三級醫(yī)院護士倫理敏感性現狀及影響因素分析

岳鑫彥，王小平，田金蓮，楊漫紅，張軒，譚千禧，王冬華

倫理敏感性是指在沒有明顯倫理沖突的情況下發(fā)現有倫理問題存在的意識，包括對他人的需求做出響應，預期某項行動是否會損害或幫助他人，或者是否違反了內部倫理準則或行為準則等情形[1]，是參與做出護理倫理決策和采取倫理行動的先決因素[2]。良好的倫理敏感性有助于護士做出最佳臨床決策、降低倫理沖突、減輕工作壓力、提高服務質量，對降低離職率和防止人才流失有積極作用[3-5]。近年來，倫理敏感性逐漸受到國外學者的重視，而我國學者對護士倫理敏感性的相關研究較少，主要從護士職業(yè)獲益感[6]、共情[7]等個體因素角度探討與倫理敏感性的相關關系，尚未檢索到有文獻探究影響護士倫理敏感性的組織因素。管理關懷性體現護理管理者對護士的關懷行為，有助于提升護士團隊協作精神，提高工作滿意度，減輕工作環(huán)境中的壓力感，對穩(wěn)定護理隊伍提高護理服務質量有著積極作用[8]。工作嵌入是組織行為學中新興的概念，指維持個體保留在其崗位的各種積極因素的總和[9]，對員工離職的預測力遠超工作滿意度等傳統(tǒng)態(tài)度變量[10]。本研究旨在了解三級醫(yī)院護士倫理敏感性現狀，分析組織因素對其的影響，為制訂有效的干預措施增進護士倫理敏感性提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年7～8月，采用便利抽樣法，選取湖南省益陽市、寧鄉(xiāng)市、醴陵市、湘鄉(xiāng)市5所三級醫(yī)院(三甲醫(yī)院3所，非三甲的三級醫(yī)院2所)工作的臨床護士。納入標準:臨床工作時間≥1年；自愿參與本調查。排除標準:非調查醫(yī)院的護士，如進修護士。依據多元線性回歸樣本量需要達到自變量條目數的5～10倍[11]的要求(本研究護士一般資料條目數12個，護士倫理敏感性量表條目數9個，管理關懷性量表條目數36個，工作嵌入量表條目數7個)，并考慮10%的樣本丟失，本次調查樣本量至少352。本研究共納入773名護士，男21名，女752名；年齡≤25歲218名，26～30歲254名，31～35歲174名，≥36歲127名，其中≤30歲占61.06%。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查問卷。自行設計，包括醫(yī)院等級、醫(yī)院性質、性別、科室等12項。②倫理敏感性量表(Moral Sensitivity Questionnaire-revised Chinese version，MSQ-R-CV)。由Huang等[12]漢化修訂，倫理敏感性量表包括道德責任和力量、道德負擔感2個維度，共9個條目，采用6級評分法， “完全不同意”到“完全同意”依次計1～6分，總分9～54分，分數越高表明倫理敏感性越強。本研究量表Cronbach′s α系數為0.740。③管理關懷性量表(Caring Assessment Tool-administration，CAT-admin)。采用彭笑等[8]漢化修訂的管理關懷性量表。包括協同決策、尊重和非關懷3個維度，共36個條目。采用Likert 5級評分法，“從不”到“始終”依次計1～5分，非關懷維度為反向計分，總分36～180分，分數越高表明護士對護理管理者的管理關懷性感知越強。本研究量表Cronbach′s α系數為0.947。④工作嵌入量表(Global Job Embeddedness Scale，GJES)。采用梅花等[13]漢化修訂的工作嵌入量表，單維度7個條目，采用Likert 5級計分法，“非常不同意”到“非常同意”依次計1～5分，總分7～35分，分數越高表明工作嵌入水平越高。本研究中該量表Cronbach′s α系數為0.848。

1.2.2調查方法 采用現場調查與網絡調查相結合的方式。現場調查向其解釋研究目的及內容并征得其書面同意后發(fā)放問卷。網絡問卷調查借助“問卷星”發(fā)給自愿參與此次調查的醫(yī)院，由護理部定向轉發(fā)到各科室，采用統(tǒng)一的問卷指導語，剔除無效問卷(空缺、遺漏或答案呈明顯規(guī)律性)。本研究總共發(fā)放問卷843份，回收有效問卷773份，有效回收率91.70%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0軟件，計數資料采用頻數、構成比描述；非正態(tài)分布的計量資料用M(P25，P75)描述；采用Spearman相關分析、Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-WallisH檢驗及多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1三級醫(yī)院護士倫理敏感性、管理關懷性、工作嵌入得分及其相關性 見表1。

表1 三級醫(yī)院護士倫理敏感性、管理關懷性、工作嵌入得分及其相關性(n=773)

2.2三級醫(yī)院護士倫理敏感性的單因素分析 見表2。

表2 三級醫(yī)院不同特征護士倫理敏感性得分比較

續(xù)表2 三級醫(yī)院不同特征護士倫理敏感性得分比較

2.3三級醫(yī)院護士倫理敏感性影響因素分析 以倫理敏感性得分為因變量，單因素分析及相關分析有統(tǒng)計學意義的項目作為自變量，倫理敏感性、管理關懷性、工作嵌入得分以10為底對數轉換后服從正態(tài)分布[14]，進行多元線性回歸。結果顯示，管理關懷性(對數值)、工作嵌入(對數值)、護齡(1=1～年，2=6～年，3=11～年，4=≥20年)、醫(yī)院性質(0=綜合性醫(yī)院，1=中醫(yī)院)進入回歸，見表3。

表3 三級醫(yī)院護士倫理敏感性影響因素的回歸分析(n=773)

3 討論

3.1三級醫(yī)院護士倫理敏感性處于中等偏上水平 本研究結果顯示，護士倫理敏感性得分中位數為39.00分，條目均分中位數為4.33分，與量表條目中位數3.50比較，處于中等偏上水平，略低于Huang等[15]對長沙市306名三甲醫(yī)院護士的研究結果，提示護士的倫理敏感性仍可進一步提升，可能與研究對象所處地區(qū)有關。Huang等[15]調查的護士均來自于省會城市醫(yī)院，而本研究調查的護士絕大部分來自于縣級市醫(yī)院。其所在醫(yī)院醫(yī)療條件及護士所能夠獲取臨床倫理問題的處理經驗、學習資源的途徑可能都相對偏弱，致使其倫理敏感性得分較低。這提示醫(yī)院管理層應加強培養(yǎng)護士處理倫理問題的意識，可通過繼續(xù)教育或組織科室定期開展涉及臨床倫理問題的模擬案例研究等提高護士的倫理敏感性。進一步研究發(fā)現，道德責任和力量條目得分4.80(4.20，5.30)高于道德負擔感4.00(3.50，4.50)。究其原因，隨著“優(yōu)質護理”政策規(guī)劃的提出，越來越多的護理工作者意識到道德責任的重要性；其次，道德作為中華民族一直崇尚的傳統(tǒng)美德，作為個體德性水平的體現，加之在學校所受到的護理倫理學教育，其角色認知及責任感都對護士的道德驅動起積極作用。因此在工作中，當護士認識到患者所處情境的倫理內容時，會采取相應的倫理行動，此時，道德責任和力量促使護士不斷強化其護理倫理行為，包括在工作中遵守相關規(guī)章制度、從患者的角度思考、承認倫理問題并勇于采取行動糾正等，希望盡自己最大的能力去照顧患者、規(guī)避風險[6]，但有時由于缺乏自主權、缺乏相應資源或是患者病情不可控等，難以達到對患者有益的潛在性與對其造成傷害的風險間的平衡。當護士不能以滿足患者需求為目的進行護理時，會感到困擾，起初也許難以應對患者遭遇痛苦而產生的感情，久而久之，則會使護士產生疲倦，降低對患者的共情能力，減輕負擔感[7]。建議護理管理者增強對護士的授權及協作決策能力，鼓勵與專家或更有經驗的護士進行交流，可使其更易于發(fā)現問題并采取正確的倫理決策；此外，可尋求針對性的方法促進護士的共情能力，使之敏銳地發(fā)現患者存在的問題，從而站在患者的角度及時恰當的處理，進而提高其倫理敏感性，達到提升護理效果、提高工作效率的目的。

3.2三級醫(yī)院護士倫理敏感性影響因素分析

3.2.1護齡對倫理敏感性的影響 本研究結果顯示，護齡是護士倫理敏感性的影響因素(P<0.05)，即護齡越長，其倫理敏感性越強。究其原因，護齡長的護士其護理業(yè)務相對熟悉，臨床工作經驗豐富，能較敏銳地察覺到患者所處的情況，面臨倫理問題時能較為冷靜并熟練應對。而護齡短的護士各項護理知識技能不太熟練，臨床經驗相對較少，倫理實踐能力有待提高。因此，護理管理者應加強培養(yǎng)護齡較小的護士的倫理敏感性，根據不同護齡階段的護士倫理敏感性現狀，分層次、分階段制訂培訓教育計劃，引導護士不斷實踐，改進和強化個人行為，增強對患者所處情境的領悟和解釋能力，促使其敏感地察覺、分析潛在倫理問題；同時，可搭建交流學習平臺，為護士提供在線交流論壇，增強團隊內部的臨床護理倫理問題的交流溝通，有效提高護士的倫理敏感性。

3.2.2醫(yī)院性質對倫理敏感性的影響 本研究結果顯示，醫(yī)院性質是護士倫理敏感性的影響因素(P<0.05)，相較于綜合性醫(yī)院的護士，中醫(yī)院的護士倫理敏感性得分低?？赡苁腔卺t(yī)院性質對護士能力要求有所區(qū)別，基于中醫(yī)院的學科特色，辨證施護是其臨床工作的核心，要求護士不僅會做中醫(yī)護理操作，還需知道為什么這么做。缺乏中醫(yī)基礎知識的護士，即便后期受到教育培訓，仍有部分護士在中醫(yī)護理操作過程中容易知其然而不知其所以然，辨證施護的思維必將受到限制，護理服務能力隨之降低，影響對患者現有病情的判斷和處理，更加難以識別患者所處情境的倫理問題[16]。建議醫(yī)院應用工作坊模式[17]進行中醫(yī)辨證施護培訓提高護士的護理能力，從多方面結合考慮護理問題，提高臨床綜合服務能力，進而提升倫理敏感性。

3.2.3護士感知的管理關懷性對倫理敏感性的影響 本研究結果顯示，管理關懷性是護士倫理敏感性的影響因素(P<0.01)，即護士感知的管理關懷性越高，其倫理敏感性越強。究其原因，隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變和“以人文本”理念的滲透，人文關懷在護理領域的應用是大勢所趨。2016年中共中央國務院發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出要加強醫(yī)療服務人文關懷[18]。將人文關懷融入對患者的優(yōu)質護理服務是政策的要求也是時代的需求，護士作為關懷護理的主要實施者，同樣也需要被關懷。當關懷實施者親身經歷過被關懷，能更好地為患者提供優(yōu)質護理服務。當護士感知到管理者對自己的關懷，可減輕在工作環(huán)境中的壓力感，促進對患者的關懷，為患者提供優(yōu)質的護理服務，主動預測患者的需求，從而站在合適的角度，做出正確的決策[4]。在本研究中，護士感知管理關懷性得分為152.00(134.50，165.00)，處于中上等水平，一定程度上表明管理者重視對護士的關懷且管理者的總體關懷能力較好，但非關懷維度得分仍有待提高，管理者與護士交流欠缺。建議管理者在常規(guī)管理工作中加大對護士的關懷力度，多與護士進行思想交流，鼓勵其提出問題，加強護士的倫理意識，一同分析臨床常見倫理問題等。此時護士作為人文關懷傳遞鏈的中間者，感受到的關懷越多，其關懷患者的能力越強[19]，可在減少醫(yī)患沖突、規(guī)范倫理行為、提高優(yōu)質護理服務質量的同時提升其倫理敏感意識水平。

3.2.4護士工作嵌入水平對倫理敏感性的影響 本研究結果顯示，工作嵌入是護士倫理敏感性的影響因素(P<0.01)，即工作嵌入水平越高，其倫理敏感性越強。究其原因，工作嵌入表示員工愿意依附或嵌入自身所在工作的程度，體現對自身工作的認同與熱愛[9]。工作嵌入水平越高的護士，其組織歸屬感和認同感越強[20]?；诮巧J知理論[21]，將個人系統(tǒng)置于有意識的狀態(tài)，從角色認知的視角來解釋其行為和態(tài)度，有助于理解和改進特定群體或個體的角色行為和狀態(tài)。因而工作嵌入越高的護士其角色認知能力越強，通過角色規(guī)范、權力和義務來表現出最高的角色行為，因此具有較高的道德負擔、道德責任和力量。在臨床護理實踐中，不僅能幫助其了解患者的需求并為患者提供幫助和解決的方案，而且還提供超越現有角色期望和職位的護理服務，促進護士能夠更好地發(fā)現倫理問題并做出最佳決策。本研究中，護士工作嵌入總分為26.00(22.00，28.00)，條目均分3.71(3.14，4.00)，處于中等偏上水平，略高于李威等[9]對5所三甲綜合性醫(yī)院ICU護士的調查結果。分析原因，可能是ICU護士工作負荷高，且工作環(huán)境特殊，使其承受著較高的身心壓力，因而其工作嵌入水平不高[22]。提示組織應密切關注護士的心理狀態(tài)及工作適應狀態(tài)，尤其是ICU或急診科等特殊科室護士，依據不同情況進行針對性干預，如通過給予護士更多的授權支持和更充足的資源供給，提升其對組織的歸屬感，調動其工作積極性，使護士更好地嵌入到組織中，進而提高其倫理敏感性水平。

4 小結

本研究中三級醫(yī)院護士倫理敏感性處于中等偏上水平，仍有一定的提升空間，護齡、醫(yī)院性質、管理關懷性、工作嵌入是倫理敏感性的影響因素。護理管理者可實施針對性干預，提高倫理敏感性水平，從而為穩(wěn)定護士隊伍、提供優(yōu)質護理服務提供參考依據。本研究僅選取了5家醫(yī)院的在職臨床護士進行橫斷面調查，結果可能有一定的片面性，未來研究中可擴大研究對象范圍，采用縱向研究的方式來進行比較分析，以使研究結果更具有代表性。