差錯(cuò)反感文化在護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知與道德勇氣間的中介作用

何俊，楊小路，夏晗月，向新元，滕婷，王冬華

道德勇氣指當(dāng)個(gè)體面對(duì)已知的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，基于道德價(jià)值觀堅(jiān)持做正確事情的能力或個(gè)體為了采取正確的行動(dòng)而勇敢地反抗比其更有權(quán)力的人[1]，其在護(hù)理工作中被定義為護(hù)士堅(jiān)守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格遵守這些準(zhǔn)則行事的能力，即使會(huì)因此對(duì)自身產(chǎn)生可預(yù)見或真實(shí)的負(fù)面影響[2]。護(hù)士在臨床工作中，若缺乏道德勇氣會(huì)使其因受到道德困擾而產(chǎn)生沉默、倦怠和離職，反之則能秉持自己的良知，在實(shí)踐中共創(chuàng)倫理的生態(tài)氛圍，構(gòu)建護(hù)患情境中的和諧之域，對(duì)其開展護(hù)理的獨(dú)特性與可敬性具有重要作用[3]。內(nèi)部人身份認(rèn)知是個(gè)體在組織中所獲得的個(gè)人空間與接受程度的認(rèn)知，衡量個(gè)人歸屬感[4]。差錯(cuò)反感文化指?jìng)€(gè)體感到沮喪并極力采取一切措施遮掩錯(cuò)誤的文化氛圍[5]。研究表明，激發(fā)道德勇氣受組織氛圍及成員關(guān)系影響，而內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯(cuò)反感文化存在相關(guān)性，且內(nèi)部人身份認(rèn)知可促進(jìn)成員之間建立良好的關(guān)系，差錯(cuò)反感文化可反映組織氛圍[3，6]。護(hù)士為現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展及患者健康保障環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵部分，其受到越來越多的關(guān)注，目前尚未見針對(duì)護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知、差錯(cuò)反感文化與道德勇氣三者之間關(guān)系的報(bào)道。本研究擬通過構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探討差錯(cuò)反感文化在護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知與其道德勇氣間的中介效應(yīng)，為優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)，提高護(hù)士道德勇氣水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020年7～8月便利選取湖南省湘西自治州7所二級(jí)醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：工作年限1年以上；注冊(cè)護(hù)士；知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士和實(shí)習(xí)生；調(diào)查期間休病、事假者。根據(jù)樣本量要求及估算方法，樣本數(shù)至少是變量數(shù)的5～10倍[7]，本研究變量數(shù)為56，調(diào)查的樣本量應(yīng)在280～560人。最終調(diào)查693人，其中腫瘤醫(yī)院及精神病醫(yī)院221人、中醫(yī)院164人、綜合醫(yī)院308人。男17人，女676人；年齡19～54(30.84±6.74)歲，工作年限1～35(11.06±5.98)年；婚姻狀況為未婚242人，已婚441人，離異8人，喪偶2人；最高學(xué)歷為大專382人，本科以上311人；職稱為護(hù)士237人，護(hù)師267人，主管護(hù)師171人，副主任護(hù)師以上18人；用工性質(zhì)為正式編制173人，合同制517人，人事代理3人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查問卷：自行編制，包括年齡、性別、婚姻狀況、最高學(xué)歷、工作年限、職稱、用工性質(zhì)等。②差錯(cuò)反感文化量表：由van Dyck等[5]編制，由王月玥[6]翻譯并修訂，劉世卿等[8]將其應(yīng)用于護(hù)士群體調(diào)查。該量表為單維度，共計(jì)11個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“完全不同意”至“完全同意”計(jì)1～5分，總分11～55分，得分越高表明差錯(cuò)反感文化的感知越強(qiáng)烈。本研究中該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.794。③道德勇氣量表：由Numminen等[2]編制，王絲瑤等[1]翻譯并修訂，主要用于測(cè)量臨床護(hù)士自我評(píng)估的道德勇氣。該量表為道德操守(7個(gè)條目)、對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾(5個(gè)條目)、同情心及真正與患者同在(5個(gè)條目)、道德責(zé)任(4個(gè)條目)4個(gè)維度，共21個(gè)條目。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“與我完全不符”至“與我完全相符”計(jì)1～5分，總分21～105分，得分越高表示護(hù)士的道德勇氣越高。本研究中該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.906。④內(nèi)部人身份認(rèn)知量表：由Stamper等[4]編制，由汪林等[9]翻譯，胡悅等[10]將其應(yīng)用于護(hù)士群體調(diào)查。該量表為單維度，共計(jì)6個(gè)條目。量表采用Likert 7級(jí)計(jì)分法，從“完全不同意”至“完全同意”計(jì)1～7分，總分6～42分，得分越高表示內(nèi)部人身份認(rèn)知程度越高。本研究中該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.722。

1.2.2收集資料方法 本研究經(jīng)被調(diào)查醫(yī)院護(hù)理部準(zhǔn)許后在全院發(fā)放問卷，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員與護(hù)士溝通，征得其同意后，采用匿名方式現(xiàn)場(chǎng)填寫并收回。回收時(shí)核對(duì)有無漏項(xiàng)，如有及時(shí)請(qǐng)被調(diào)查者補(bǔ)充完善。共發(fā)放問卷744份，回收有效問卷693份，有效回收率93.15%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 問卷雙人進(jìn)行核對(duì)、錄入，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS23.0及AMOS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Pearson相關(guān)性分析以及路徑分析，并用最大似然比法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，修正模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣與差錯(cuò)反感文化得分 見表1。

表1 護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣與差錯(cuò)反感文化得分(n=693)

2.2護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣與差錯(cuò)反感文化間的相關(guān)分析 道德勇氣與內(nèi)部人身份認(rèn)知呈正相關(guān)(r=0.426，P<0.01)；道德勇氣與差錯(cuò)反感文化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.334，P<0.01)；內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯(cuò)反感文化呈負(fù)相關(guān)(r=-0.410，P<0.01)。

2.3差錯(cuò)反感文化在護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣的中介作用 采用Bootstrap程序驗(yàn)證差錯(cuò)反感文化在護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知、道德勇氣之間的中介效應(yīng)。以差錯(cuò)反感文化作為外生顯變量，內(nèi)部人身份認(rèn)知作為內(nèi)生顯變量，道德勇氣作為內(nèi)生潛變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型。通過最大似然法對(duì)模型路徑系數(shù)進(jìn)行擬合，結(jié)果：卡方自由度比(χ2/df)=5.336，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.982，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)為0.947，比較適配指數(shù)(CFI)為0.983，漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)為0.079，增加擬合指數(shù)(IFI)為0.983，標(biāo)準(zhǔn)化擬合指數(shù)(NFI)為0.979。各指標(biāo)均在可接受范圍內(nèi)，說明模型擬合良好，見圖1。

圖1 差錯(cuò)反感文化中介作用擬合模型

結(jié)合點(diǎn)估計(jì)值進(jìn)行計(jì)算，內(nèi)部人身份認(rèn)知通過差錯(cuò)反感文化對(duì)道德勇氣的間接效應(yīng)(β=0.068，P<0.05)，內(nèi)部人身份認(rèn)知對(duì)道德勇氣的直接效應(yīng)(β=0.364，P<0.05)，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的15.74%。見表2。

表2 差錯(cuò)反感文化在護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知和道德勇氣的中介效應(yīng)(n=693)

3 討論

3.1護(hù)士道德勇氣、內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯(cuò)反感文化的現(xiàn)狀分析 本研究中，護(hù)士道德勇氣條目均分為(4.01±0.45)分，與量表?xiàng)l目賦分中位數(shù)3分比較，處于較高水平，表明即使會(huì)因此對(duì)自身產(chǎn)生可預(yù)見或真實(shí)的負(fù)面影響，護(hù)士仍堅(jiān)守其職業(yè)道德準(zhǔn)則并嚴(yán)格遵守這些準(zhǔn)則行事的能力較高。其中，道德責(zé)任維度得分最高，其次為道德操守，而同情心及真正與患者同在、對(duì)患者進(jìn)行良好照護(hù)的承諾得分較低，這表明護(hù)士在充滿內(nèi)在道德不確定性的情況下，對(duì)自身擁有承擔(dān)責(zé)任所需要的勇氣評(píng)價(jià)較高，即可在護(hù)理團(tuán)隊(duì)的倫理決策中堅(jiān)持職業(yè)和醫(yī)療保健的基本原則和價(jià)值觀，護(hù)士有勇氣表達(dá)其意見；而在患者因經(jīng)歷疾病和痛苦變得脆弱的情況下，護(hù)士對(duì)克服自己內(nèi)心的恐懼和脆弱，以便能夠勇敢地行動(dòng)的評(píng)價(jià)較低，以及在因資源或?qū)I(yè)能力不足等威脅到患者良好照護(hù)的情況下，對(duì)勇敢地維護(hù)患者的良好權(quán)益的能力評(píng)價(jià)較低。因此，護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士正向面對(duì)道德困境，增加護(hù)士共同討論臨床倫理問題的機(jī)會(huì)，促進(jìn)相互尊重與合作，有效地評(píng)估及制訂提高護(hù)士道德勇氣的干預(yù)措施和教育計(jì)劃，減少道德沖突，以增強(qiáng)其道德勇氣并能在臨床中勇敢踐行，形成與倫理相關(guān)的共同思考與行為方式。

護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知條目均分(4.66±0.53)分，與量表?xiàng)l目賦分中位數(shù)4分比較，處于中等水平，說明護(hù)士心里感知自己為組織中的內(nèi)部成員，對(duì)作為組織成員所獲得的個(gè)人空間與接受程度的認(rèn)知較好。研究指出，內(nèi)部人身份認(rèn)知程度越高的護(hù)士，組織歸屬感越強(qiáng)烈[9-10]，會(huì)表現(xiàn)出更多的幫助他人和幫助組織的行為，促進(jìn)交流溝通，表現(xiàn)出良好的人際互動(dòng)，進(jìn)而構(gòu)建團(tuán)結(jié)協(xié)作的護(hù)理團(tuán)隊(duì)氛圍，形成護(hù)理團(tuán)隊(duì)凝聚力，且其是護(hù)理成員之間互相吸引而產(chǎn)生的一種個(gè)人粘結(jié)，可以增進(jìn)護(hù)理成員相互協(xié)調(diào)和良性互動(dòng)，促進(jìn)信息交流、促進(jìn)彼此信任與合作，增加護(hù)士們的各種社會(huì)資源交換，最終有效促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)良性發(fā)展。因此，護(hù)理管理者要給予護(hù)士更多的情感支持，維系護(hù)理成員與組織之間的心理紐帶，建立心理契約，增強(qiáng)護(hù)士組織歸屬感，提高內(nèi)部人身份認(rèn)知。

護(hù)士差錯(cuò)反感文化條目均分(2.37±0.45)分，與量表?xiàng)l目賦分中位數(shù)3分比較，處于中等偏下水平，說明組織中護(hù)士的差錯(cuò)反感文化的感知較低，即其在臨床工作中因產(chǎn)生差錯(cuò)而感到沮喪并極力采取一切措施遮掩其所犯錯(cuò)誤的文化氛圍較低。本次調(diào)查結(jié)果中，條目11“公開你的差錯(cuò)是有害的”得分最低，為(1.54±0.65)分，說明護(hù)士對(duì)待差錯(cuò)能持有正確的態(tài)度與行為。隨著現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展，護(hù)理管理者越來越注重創(chuàng)建良好的差錯(cuò)管理氛圍，將各種管理理念和管理臨床實(shí)踐指南應(yīng)用于護(hù)士工作中，建立醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度及有效的監(jiān)管培訓(xùn)體系[11-13]，進(jìn)而促使護(hù)士能正確對(duì)待自己的差錯(cuò)。條目1“在這個(gè)組織，人們出差錯(cuò)時(shí)感到壓力很大”得分最高，為(3.65±0.84)分，說明差錯(cuò)所造成的消極影響仍會(huì)使護(hù)士產(chǎn)生緊張焦慮[6]。因差錯(cuò)會(huì)給組織帶來不同程度上的影響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)主動(dòng)告知醫(yī)療安全不良事件雖多持支持態(tài)度，但因主動(dòng)告知面臨許多阻礙因素及負(fù)面影響，故其仍有所顧慮，存在害怕、緊張等心理體驗(yàn)[14]，現(xiàn)醫(yī)院多進(jìn)行績(jī)效考核，若以評(píng)價(jià)取向?yàn)橹骺己藙t會(huì)增加護(hù)士心理負(fù)擔(dān)，以采取發(fā)展取向考核可促進(jìn)組織形成正向差錯(cuò)管理文化[15]。因此，護(hù)理管理者應(yīng)構(gòu)建以發(fā)展取向?yàn)橹鞯目?jī)效考核目標(biāo)，建立正向差錯(cuò)管理文化。同時(shí)，在護(hù)士出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)時(shí)，既要正確處理差錯(cuò)事故，還應(yīng)給予其更多的關(guān)心、幫助和組織支持，以緩解護(hù)士?jī)?nèi)心壓力，并鼓勵(lì)其在發(fā)生差錯(cuò)時(shí)，及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)或與同事溝通，積極尋求幫助，通過共同討論和分析差錯(cuò)，提高其應(yīng)對(duì)差錯(cuò)的能力和差錯(cuò)學(xué)習(xí)行為，以便更好地認(rèn)識(shí)和預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生，進(jìn)而降低護(hù)士對(duì)差錯(cuò)反感文化的感知。

3.2護(hù)士的差錯(cuò)反感文化、內(nèi)部人身份認(rèn)知與道德勇氣的相關(guān)性 本研究顯示，護(hù)士的差錯(cuò)反感文化與道德勇氣呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，即護(hù)士感知差錯(cuò)反感文化越低，其道德勇氣越高。究其原因，感知組織差錯(cuò)反感文化較低的員工不會(huì)畏懼產(chǎn)生差錯(cuò)及不會(huì)產(chǎn)生因犯錯(cuò)而受到組織成員責(zé)備和嘲笑的消極想法，而是選擇與成員積極應(yīng)對(duì)并對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行思考和學(xué)習(xí)，最終營(yíng)造良好的組織氛圍[6，8]。在護(hù)理臨床工作中，護(hù)士感知組織差錯(cuò)反感文化較低，則表明其認(rèn)為即使自己因堅(jiān)守職業(yè)道德行事而產(chǎn)生矛盾沖突時(shí)，仍可得到工作伙伴的協(xié)助和支持，不會(huì)受到來自組織的傷害和負(fù)面評(píng)價(jià)，進(jìn)而激發(fā)并延續(xù)發(fā)揮道德勇氣。內(nèi)部人身份認(rèn)知與道德勇氣呈正相關(guān)(P<0.01)，即護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知程度越高，其道德勇氣越高。究其原因，內(nèi)部人身份認(rèn)知程度高的護(hù)士具有更高的組織歸屬感和責(zé)任感，其在臨床工作中可獲得其他組織成員的協(xié)助或支持，同時(shí)表現(xiàn)出更多的幫助他人和幫助組織的行為，最終增強(qiáng)護(hù)士對(duì)組織的向心力，構(gòu)建和諧的組織內(nèi)部關(guān)系，塑造具有較強(qiáng)凝聚力的組織團(tuán)隊(duì)[10]，促使護(hù)士在因發(fā)揮道德勇氣而致自身產(chǎn)生傷害時(shí)能感受到組織所提供的充分支持，并在強(qiáng)烈的內(nèi)部人身份認(rèn)知推動(dòng)下提高自身道德勇氣[3]。因此，建議護(hù)理管理者重視培養(yǎng)護(hù)士差錯(cuò)應(yīng)對(duì)能力，提高其組織歸屬感，組織開展倫理課程學(xué)習(xí)及分享發(fā)揮道德勇氣的技巧，提供個(gè)人價(jià)值觀反省及臨床實(shí)例討論的機(jī)會(huì)，以激發(fā)護(hù)士將道德勇氣適當(dāng)?shù)剡\(yùn)用于臨床情境中。

3.3差錯(cuò)反感文化在護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知和道德勇氣之間具有部分中介作用 本研究路徑結(jié)果分析提示，護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知、差錯(cuò)反感文化均可影響道德勇氣，其中，內(nèi)部人身份認(rèn)知對(duì)道德勇氣的直接效應(yīng)是0.364，間接效應(yīng)是0.068，總效應(yīng)是0.432，間接效應(yīng)占總效應(yīng)的15.74%。相關(guān)研究表明，內(nèi)部人身份認(rèn)知程度越高的個(gè)體，表明其感受到組織支持感并相信自己為“內(nèi)部人”而存在于組織中，會(huì)積極進(jìn)行超越一般工作職能范圍而有益于組織的活動(dòng)，能與組織成員共同解決問題[3，6，8]。在這種較高水平的組織情感支持下，個(gè)體對(duì)差錯(cuò)反感文化的感知就會(huì)越低，進(jìn)而不會(huì)畏懼差錯(cuò)和主動(dòng)規(guī)避差錯(cuò)，而是會(huì)在強(qiáng)烈組織認(rèn)同感的推動(dòng)下，做出利于組織發(fā)展的行為，選擇與成員積極應(yīng)對(duì)差錯(cuò)，最終營(yíng)造良好的工作環(huán)境氛圍，進(jìn)而讓個(gè)體相信自己若因堅(jiān)守職業(yè)道德行事而產(chǎn)生矛盾沖突時(shí)可以得到工作伙伴的協(xié)助和支持，不會(huì)受到來自組織的傷害和負(fù)面評(píng)價(jià)，進(jìn)而激發(fā)并延續(xù)其發(fā)揮道德勇氣。本研究結(jié)果表明，護(hù)士的內(nèi)部人身份認(rèn)知感知較高，會(huì)降低其差錯(cuò)反感文化的感知，以更積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)臨床工作中差錯(cuò)，進(jìn)而在面對(duì)道德困境時(shí)，能激發(fā)其發(fā)揮道德勇氣，使其在面對(duì)某些威脅時(shí)仍能勇于發(fā)聲或面對(duì)威權(quán)仍可為患者做符合道義的事。因此，建議護(hù)理管理者主動(dòng)與護(hù)理人員溝通，關(guān)心其精神心理狀態(tài)及需求，并給予其較高的情感支持，密切關(guān)注組織中的差錯(cuò)反感文化和護(hù)士差錯(cuò)管理態(tài)度，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，給予相應(yīng)輔導(dǎo)，以提高護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知，降低差錯(cuò)反感文化感知，從而提高其道德勇氣。

4 小結(jié)

護(hù)士道德勇氣總體水平較高，內(nèi)部人身份認(rèn)知與差錯(cuò)反感文化是護(hù)士道德勇氣的重要影響因素，且差錯(cuò)反感文化在內(nèi)部人身份認(rèn)知對(duì)道德勇氣的影響中起中介作用。提示在臨床工作中，護(hù)士需要及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)或與同事進(jìn)行差錯(cuò)溝通，并積極尋求幫助以有效解決；護(hù)理管理者應(yīng)重視差錯(cuò)反感文化的管理，需要定時(shí)總結(jié)差錯(cuò)管理方面的工作和經(jīng)驗(yàn)，給予護(hù)士更多的關(guān)心、幫助和組織支持，提高其處理差錯(cuò)的能力，以增強(qiáng)內(nèi)部人身份認(rèn)知，提高道德勇氣，優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)。本研究?jī)H從橫斷面角度來探討同一地區(qū)二級(jí)醫(yī)院護(hù)士?jī)?nèi)部人身份認(rèn)知對(duì)道德勇氣的作用機(jī)制，今后可納入更多項(xiàng)目，針對(duì)不同地區(qū)及級(jí)別醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)一步縱向深入研究其道德勇氣的影響因素。