肝硬化患者上消化道出血危險因素與預后影響因素分析

劉立楠

（首都醫科大學附屬北京地壇醫院急診科，北京 100015）

肝硬化（cirrhosis of liver）是臨床常見疾病，由于肝組織發生彌漫纖維性改變，形成假小葉與再生結節，尤其在失代償期，門靜脈壓力過大，容易發生曲張靜脈突發性破裂造成消化道出血[1]。肝硬化發生消化道出血，病情發展急，病情兇險，嚴重會造成大出血，在短時間內休克，病死率較高[2]。因此，明確肝硬化患者上消化道出血危險因素與預后影響因素至關重要，尤其是對臨床早期防治肝硬化消化道出血和提高肝硬化消化道出血成功率具有重要的臨床價值。本研究結合2017 年8 月～2020 年8 月在我院診治的300 例肝硬化患者臨床資料，分析肝硬化患者上消化道出血危險因素與預后影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月～2020 年8 月在首都醫科大學附屬北京地壇醫院診治的300 例肝硬化患者為研究對象，依據是否出血分為出血組154 例和未出血組146 例，并將出血組患者依據臨床預后分為死亡組20 例和生存組134 例。本研究經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均符合臨床肝硬化診斷標準[3，4]；②均經超聲診斷確診[5]。排除標準：①凝血障礙性疾病、消化道潰瘍出血疾病；②合并嚴重心、腦、腎等臟器損傷者；③原發性肝癌等惡性腫瘤者。

1.3 方法 收集患者一般資料，包括姓名、性別、年齡、肝功能分級、腹水量、胃左靜脈內徑、凝血酶原時間、食管靜脈曲張程度、是否合并癥及休克指數。肝功能Child-Pugh 分級[6]：1 分：總膽紅素＜34μmol/L，白蛋白＞35 g/L，PT 延長＜4 s，無腹水；2 分：總膽紅素：34～51 μmol/L，白蛋白：28～35 g/L，PT 延長：4～6 s，腹水少量；3 分：總膽紅素＞50 μmol/L，白蛋白＞28 g/L，PT延長＞6 s，中量或多量腹水。食管靜脈曲張程度[7]：輕度：食管靜脈曲張呈直線形，無紅色征；中度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征；重度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征；腹水量[8]：無、少量、中量、多量，＞200 ml 為腹水，少量通過超聲可見；A 級：總分5～6 分；B 級：總分7～9 分；C 級：總分10～15 分。休克指數[9]：0.5 為無休克、1.0～1.5 有休克，1.5 以上為嚴重休克。

1.4 統計學方法 將調查表中的所有資料導入Excel表格，建立數據庫，使用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料使用（）表示，比較采用t檢驗，計數資料使用（%）表示，比較采用χ2、F檢驗。采用Logistic 回歸分析腦微出血危險因素。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化患者上消化道出血單因素分析 出血組年齡、性別與未出血組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出血組患者肝功能Child-Pugh 分級、食管靜脈曲張程度、胃左靜脈內徑寬度、凝血酶原時間以及腹水量與未出血組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[n（%），]

表1 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[n（%），]

2.2 肝硬化消化道出血多因素Logistic 回歸分析 肝功能Child C 級、胃左靜脈內徑增寬、重度食管靜脈曲張、凝血酶原時間（PT）增大、大量腹水是上消化道出血的危險因素；肝功能Child-Pugh 分級、食管靜脈曲張、腹水量均為連續變量（1、2、3），其他均為二分類變量（否=0；是=1），見表2。

表2 肝硬化消化道出血多因素Logistic 回歸分析

2.3 肝硬化消化道出血患者不同預后單因素分析死亡組和存活組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；死亡組患者肝功能Child-Pugh 分級、食管靜脈曲張程度、胃左靜脈內徑寬度、凝血酶原時間以及腹水量、休克指數＞1.5、合并癥與未出血組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[，n（%）]

表3 肝硬化患者上消化道出血單因素分析[，n（%）]

2.4 肝硬化上消化道出血患者預后多因素Logistic回歸分析 肝硬化并上消化道出血預后獨立危險因素為休克指數＞1.5、重度食管靜脈曲張、有合并癥，見表4。

表4 肝硬化上消化道出血患者預后多因素Logistic 回歸分析

3 討論

消化道出血是肝硬化典型并發癥，病死率，嚴重威脅患者生命安全[10]。肝硬化合并消化道出血臨床治療難度大，了解消化道出血危險因素以及影響預后的相關因素，對臨床診治十分有利，可促進患者臨床預后改善[11]。目前針對肝硬化合并出血的相關危險因素研究結果差異較大[12]，有待進一步研究。

本研究中Logistic 回歸分析顯示，肝功能Child C 級、胃左靜脈內徑增寬、重度食管靜脈曲張、凝血酶原時間（PT）增大、大量腹水是上消化道出血的危險因素，該結論與林國帥等[13]研究結果相似。分析原因如下，消化道出血直接取決于曲張靜脈壁的厚度、張力，隨著曲張力增大，血管壁承受力減小的同時，周圍組織支撐功能下降，消化道出血風險也增大[14]。存在腹水時，會惡化門靜脈壓力，導致消化道承受能力嚴重不足，增加出血率。研究顯示[15]，肝功能分級處于C 級時，肝硬化通常處于失代償期。隨著肝臟損傷程度加重，肝臟血竇正常結構破壞，門靜脈壓力增加，血液回流受阻，食管靜脈發生曲張，最終發生破裂出血。因此，對肝功能Child C 級、大量腹水、胃左靜脈內徑顯著增寬、重度食管靜脈曲張肝硬化患者應提高警惕，以早期干預，減少和預防消化道出血的風險。同時本研究顯示，肝硬化并上消化道出血預后獨立危險因素為休克指數＞1.5、重度食管靜脈曲張、有合并癥，表明肝硬化消化道出血死亡患者高風險人群為嚴重休克、胃底靜脈曲張破裂以及合并癥。肝硬化合并消化道出血，隨著出血量的增加，患者會發生休克，尤其是出現大出血患者，會提升休克、昏迷風險。同時出血會使患者繼發多臟器衰竭，也是肝硬化消化道出血患者死亡的主要原因之一。因此，肝硬化合并消化道出血搶救關鍵是止血，快速止血可改善門靜脈壓力，預防休克，促進預后的改善。

綜上所述，肝硬化存在消化道出血風險，加強對肝硬化消化道出血危險因素和出血患者預后危險因素的監測，可一定程度預防、降低消化道出血發生率，并且一定程度降低肝硬化消化道出血患者死亡率，改善患者預后，具有重要的臨床意義。