硫嘌呤聯(lián)合5-氨基水楊酸類(lèi)藥物與單用硫嘌呤類(lèi)藥物用于炎癥性腸病療效和安全性比較的Meta分析*

李紅蓮，張峻，柳汝明，姚勤，李騫，黃樺，王晶晶，盧珊珊

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥學(xué)科，昆明 650032)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種主要累及消化道的慢性非特異性疾病，主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn's disease，CD)[1]。5-氨基水楊酸(5-Aminosalicylate，5-ASA)類(lèi)藥物和硫嘌呤(thiopurines)類(lèi)藥物是緩解期和活動(dòng)期IBD的主要治療藥物[2-3]。5-ASA包括美沙拉嗪、奧沙拉嗪、柳氮磺吡啶等；硫嘌呤類(lèi)藥物包括硫唑嘌呤(Azathioprine，AZA)和6-巰基嘌呤(6-mercaptopurine，6-MP)，AZA由谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶代謝為6-MP，6-MP再由次黃嘌呤轉(zhuǎn)磷酸核糖基酶(hypoxanthine phosphoribosyl transferase，HPRT)代謝為6-鳥(niǎo)嘌呤核苷酸(6-thioguanine nucleotides，6-TGN)才能發(fā)揮療效[4-6]，6-TGN水平個(gè)體差異較大，目前研究推薦其有效濃度為250～500 pmol.8×10-8RBC[7]。其次6-MP由巰嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶(The enzyme thiopurine methyltransferase，TPMT)代謝為6-甲基巰嘌呤(6-methylmercapto purine，6-MMP)，該產(chǎn)物雖與藥物療效無(wú)直接關(guān)聯(lián)，但6-MMP通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)共同代謝底物而減少6-TGN的生成，進(jìn)而影響AZA/6-MP的療效[4-6]，目前研究推薦6-MMP濃度應(yīng)不超過(guò)5700 pmol.8×10-8RBC[7]。本研究主要采用6-TGN和6-MMP水平評(píng)估硫嘌呤類(lèi)藥物的療效。有研究提出硫唑嘌呤與美沙拉嗪聯(lián)合治療IBD會(huì)增大前者的骨髓抑制發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)IBD的緩解率影響不大，并認(rèn)為兩藥聯(lián)合使用是發(fā)生骨髓抑制的危險(xiǎn)因素[8]。有研究則發(fā)現(xiàn)硫唑嘌呤與美沙拉嗪聯(lián)合使用的總有效率高于單用美沙拉嗪，且未增大不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。同時(shí)，臨床實(shí)際應(yīng)用時(shí)對(duì)于AZA/6-MP與5-ASA合用的治療方案亦存在較大分歧，因此本研究將系統(tǒng)評(píng)價(jià)硫嘌呤聯(lián)合5-ASA類(lèi)藥物與單用硫嘌呤的療效與安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類(lèi)型 用AZA/6-MP或5-ASA治療IBD的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)或隊(duì)列研究。

1.1.2研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①被確診為UC或CD的IBD患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)炎癥性腸病組織病理診斷共識(shí)意見(jiàn)》[11]、《歐洲炎癥性腸病的診斷評(píng)估指南》[12]；②患者種族、性別、年齡不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①AZA/6-MP治療時(shí)間小于2周；②合用生物制劑治療。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組：AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA治療；對(duì)照組：?jiǎn)斡肁ZA/6-MP治療。要求試驗(yàn)組與對(duì)照組基線治療一致。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) ①6-TGN和6-MMP水平；②不良反應(yīng)發(fā)生率；以上兩個(gè)指標(biāo)兼?zhèn)浠蚓邆湟粋€(gè)均可。

1.1.5文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①在不同數(shù)據(jù)庫(kù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；③僅發(fā)表文章摘要無(wú)詳細(xì)內(nèi)容或無(wú)法獲得有效結(jié)局的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索The Cochane Library、PubMed、邁特思創(chuàng)、CBM、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年10月。中文檢索詞為：硫嘌呤、硫唑嘌呤、美沙拉嗪、奧沙拉嗪、柳氮磺吡啶、5-氨基水楊酸、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、炎癥性腸病、不良反應(yīng)等；英文檢索詞為：thiopurines，Imurel，Azat-hioprine，6-Mercaptopurine，6-Thiohypoxanthine，5-Aminosalicylate，Mesalazine，Olsalazine，sulfasalazine，Crohn's disease，ulcerative colitis，inflammatory bowel disease，adverse reaction等，用AND和OR運(yùn)算符連接上述檢索詞分別檢索各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)全部導(dǎo)入EndNote17.0文獻(xiàn)管理軟件，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)后，由2名研究員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，先初步閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，剔除不相關(guān)研究，然后仔細(xì)閱讀剩余文獻(xiàn)全文以確定是否納入，意見(jiàn)存在分歧時(shí)通過(guò)協(xié)商或請(qǐng)求第三方協(xié)助解決。提取資料包括：研究題目、研究者姓名、文獻(xiàn)發(fā)表日期、患者數(shù)、疾病診斷、平均年齡、試驗(yàn)組和對(duì)照組藥物使用情況、所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和其對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)等。

1.4納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 參照Cochrane handbook6.0提出的文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法，由2名研究員分別采用RoB 2[13]和ROBINS-I[14]評(píng)價(jià)納入RCT和隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，然后交叉核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，如有不同意見(jiàn)，可請(qǐng)求第三方協(xié)助解決。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 不良反應(yīng)為二分類(lèi)變量，效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量采用比值比(odds ratio，OR)和95%CI；6-TGN和6-MMP為連續(xù)變量，效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量采用均數(shù)差(mean diffrence，MD)和95%CI；采用χ2檢驗(yàn)分析納入文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，并結(jié)合I2判斷其異質(zhì)性數(shù)值大小。如果各文獻(xiàn)結(jié)果間無(wú)較大異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則需先分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，采用亞組分析消除較大臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析或只做描述性分析。以上統(tǒng)計(jì)分析均在RevMan 5.3和Stata 12.0版軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 從各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到文獻(xiàn)1569篇，按照如下文獻(xiàn)篩選流程(圖1)最后納入分析12篇[15-26]，其中包括1個(gè)RCT，11個(gè)隊(duì)列研究，共計(jì)3751例患者。

2.2納入研究基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果 納入文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1所示，表中干預(yù)措施下標(biāo)示藥物劑量是根據(jù)原始文獻(xiàn)數(shù)據(jù)經(jīng)換算所得，將6-MP換算為等劑量的AZA，奧沙拉嗪和柳氮磺吡啶換算為等劑量的美沙拉嗪，統(tǒng)一用AZA、5-ASA表示[18，23]。納入研究包含1個(gè)RCT和11個(gè)隊(duì)列研究，其中RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果為：不清楚隨機(jī)化過(guò)程和測(cè)量結(jié)果偏差，未偏離預(yù)期干預(yù)措施，結(jié)果數(shù)據(jù)不缺失，未選擇報(bào)告結(jié)果。11個(gè)隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果如表2所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1療效評(píng)估

① 6-TGN水平。共納入6個(gè)研究[19-23，25]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，AZA/6-MP與5-ASA合用組6-TGN水平高于單用AZA/6-MP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=24.45，95%CI(8.63，-40.28)%，P<0.05](圖2)。

② 6-MMP水平。共納入5個(gè)研究[19，21-23，25]。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較，6-MMP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.34)(圖3)。

③ 復(fù)發(fā)率和緩解率。因納入的研究復(fù)發(fā)率和緩解率指標(biāo)資料較少，故只做描述性分析。SHAH 等[17]研究發(fā)現(xiàn)AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組復(fù)發(fā)率高于單用AZA/6-MP組(χ2=5.5，P<0.02)。MANTZARIS 等[24]研究發(fā)現(xiàn)AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較復(fù)發(fā)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NGUYEN 等[22]研究發(fā)現(xiàn)AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較緩解率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(83.3%和90.3%)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對(duì)比單用AZA/6-MP 組6-TGN水平的Meta分析

圖3 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對(duì)比單用AZA/6-MP 組6-MMP水平的Meta分析

2.3.2不良反應(yīng)發(fā)生率 共納入8個(gè)研究[15-18，22-25]。其中7個(gè)隊(duì)列研究，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，AZA/6-MP與5-ASA合用組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用AZA/6-MP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.78，95%CI(1.03，3.08)%，I2=63%，P<0.05](圖4)。由于不良反應(yīng)發(fā)生率Meta分析結(jié)果異質(zhì)性較大，故分別對(duì)不良反應(yīng)中的骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常、肝毒性和胃腸道不適結(jié)局指標(biāo)做亞組分析，AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組與單用AZA/6-MP組比較，AZA/6-MP與5-ASA合用組骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常和胃腸道不適發(fā)生率均較低(P<0.05)，兩組肝毒性發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖4、表3)。納入的RCT只有1項(xiàng)，故只對(duì)其進(jìn)行描述性分析，AZA/6-MP與5-ASA合用組和單用AZA/6-MP組的總體不良反應(yīng)發(fā)生率分別為41.67%，23.53%，血液系統(tǒng)異常發(fā)生率分別為36.11%，17.65%，肝毒性發(fā)生率分別為0%，2.9%，胃腸道不適的發(fā)生率分別為5.56%，2.9%。因原始文獻(xiàn)未給出不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度等級(jí)，故本文分析的不良反應(yīng)泛指所有等級(jí)的不良反應(yīng)。

圖4 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對(duì)比單用AZA/6-MP組總體不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta分析

表3 AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA組對(duì)比單用AZA/6-MP組不良反應(yīng)發(fā)生率的亞組分析

2.3.3敏感性分析 分別以6-TGN、6-MMP和不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)在Stata 12.0版軟件進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示，剔除任意一篇文獻(xiàn)，結(jié)局指標(biāo)均未發(fā)生明顯變化，表明結(jié)果較穩(wěn)定。見(jiàn)圖5—圖7。

圖5 6-TGN敏感性分析結(jié)果

圖6 6-MMP敏感性分析結(jié)果

圖7 總體不良反應(yīng)發(fā)生率敏感性分析結(jié)果

2.3.4發(fā)表偏倚分析 分別以6-TGN、6-MMP和不良反應(yīng)發(fā)生率為指標(biāo)在Stata 12.0版軟件進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)，結(jié)果顯示6-TGN、6-MMP和不良反應(yīng)的P值均大于0.05，提示本研究存在發(fā)表偏倚的可能性較小(表4)。

表4 Egger’s 檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

炎癥性腸病的病因和致病機(jī)制尚不完全明確，5-氨基水楊酸類(lèi)藥物和硫嘌呤類(lèi)藥物是目前治療炎癥性腸病的常用藥物，研究報(bào)道10% ～50%的IBD患者會(huì)聯(lián)用美沙拉嗪和硫唑嘌呤[27]。5-ASA由N-乙酰轉(zhuǎn)移酶代謝為乙酰化5-氨基水楊酸發(fā)揮抗炎作用[28]，AZA/ 6-MP由HPRT代謝為6-TGN發(fā)揮免疫抑制作用[4-6]，6-TGN不僅是活性代謝產(chǎn)物，同時(shí)也與該類(lèi)藥物導(dǎo)致骨髓抑制的不良反應(yīng)相關(guān)[4]，故研究建議行血藥濃度監(jiān)測(cè)，濃度低于參考范圍下限療效欠佳，高于參考范圍上限則骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)較大[29]。本研究結(jié)果顯示AZA/6-MP聯(lián)合5-ASA治療IBD，會(huì)使6-TGN濃度增大(P<0.05)，在該結(jié)論下納入的6個(gè)原始研究中，聯(lián)用組6-TGN水平超過(guò)500 pmol.8×10-8RBC的研究有2個(gè)[21-23]，但AZA/6-MP單用組6-TGN水平低250 pmol.8×10-8RBC的研究多達(dá)4個(gè)[19-20，23，25]，并結(jié)合骨髓抑制亞組分析結(jié)果，聯(lián)用組的骨髓抑制發(fā)生率較小(P<0.05)，故對(duì)于6-TGN水平Meta分析結(jié)果的解讀，本研究趨向于認(rèn)為聯(lián)合用藥的療效更佳，但仍需行血藥濃度監(jiān)測(cè)，將6-TGN水平控制在安全范圍。另外，有研究提出6-TGN水平還與TPMT和NUDT15基因多態(tài)性相關(guān)[30-31]，AZA/ 6-MP聯(lián)合5-ASA使用時(shí)，還需綜合考慮患者基因型因素。其次與6-TGN具有競(jìng)爭(zhēng)代謝作用的6-MMP濃度過(guò)高，不僅阻礙活性代謝物6-TGN的生成，還與肝毒性相關(guān)[4]，研究推薦6-MMP濃度應(yīng)不超過(guò)5700 pmol.8×10-8RBC[29]，在本研究中兩組的6-MMP水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

在不良反應(yīng)方面，本研究結(jié)果顯示：AZA/6-MP與5-ASA聯(lián)用組總不良反應(yīng)發(fā)生率較AZA/6-MP單用組小(P<0.05)，但異質(zhì)性偏大，考慮其原因可能是：原始研究不良反應(yīng)結(jié)局的判斷標(biāo)準(zhǔn)差異較大，其次計(jì)算總體不良反應(yīng)發(fā)生率時(shí)，將多個(gè)不良反應(yīng)結(jié)局合并，從而產(chǎn)生了較大的臨床異質(zhì)性。考慮骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常、肝毒性、胃腸道不適是硫嘌呤類(lèi)藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)[32]，故分別對(duì)其做亞組分析，結(jié)果顯示：AZA/6-MP與5-ASA聯(lián)用組骨髓抑制、血液系統(tǒng)異常的和胃腸道不適的發(fā)生率均較低(P<0.05)，兩組肝毒性發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與上述肝毒性相關(guān)的6-MMP水平的Meta分析結(jié)果相符。

經(jīng)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)目前發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)均只對(duì)比AZA/6-MP組和5-ASA組的有效性和安全性[33]，尚未見(jiàn)比較二者合用組與單用組的Meta分析。目前關(guān)于兩類(lèi)藥物相互作用的機(jī)制尚不明確，CHANG等[34]提出美沙拉嗪能抑制硫唑嘌呤的側(cè)甲基化代謝生成6-MMP，進(jìn)而促進(jìn)活性代謝產(chǎn)物6-TGN的生成，與本研究結(jié)果相呼應(yīng)。另外，AZA/6-MP和5-ASA合用的相互作用機(jī)制也可能與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白有關(guān)[35]。

本研究存在的不足之處：①炎癥性腸病患者的不良反應(yīng)中，胃腸道不適很難與疾病本身鑒別，可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)與實(shí)際發(fā)生率有所偏差；其次骨髓抑制的不良反應(yīng)通常表現(xiàn)就是血液系統(tǒng)檢查指標(biāo)異常，納入的研究中有的結(jié)局指標(biāo)是骨髓抑制，有的則是白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少和貧血，無(wú)法統(tǒng)一歸類(lèi)，將其分為骨髓抑制和血液系統(tǒng)異常，也可能干擾到骨髓抑制的實(shí)際發(fā)生率；②因受限于原始研究的療效評(píng)估指標(biāo)，本研究主要采用6-TGN和6-MMP水平來(lái)評(píng)估療效，復(fù)發(fā)率和緩解率資料匱乏，只做描述性分析。

綜上所述，當(dāng)前證據(jù)顯示，AZA/6-MP與5-ASA聯(lián)用組療效高于單用AZA/6-MP組，且總體不良反應(yīng)發(fā)生率較低。受納入文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論還需結(jié)合臨床情況進(jìn)一步探討。