RDW和APACHEⅡ評分對感染性休克患者病死率的預測價值

劉增勇

（景德鎮市第二人民醫院重癥醫學科，江西 景德鎮 333000）

目前，我國重癥監護病房（ICU）患者發生嚴重性感染致休克的占比達37.3%，病死率可達20.3%，是外科患者的主要死亡原因[1]。患者常存在≥2種休克發生機制，因而早期對患者進行識別、有效的治療，并對預后進行預測、調整治療方案可降低患者的病死率。感染性休克是一種失控炎癥反應，機體處于高水平炎癥狀態，患者外周組織和器官灌注減少，血壓下降，缺氧缺血加劇，因而利用血清紅細胞分布寬度（RDW）預測患者的病情程度、預后具有一定的作用。而急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分系統是評定危重患者病情程度及預測其預后的體系[2]。因而，分析RDW、APACHEⅡ評分對患者的預后具有一定的價值。基于此，本研究分析RDW、APACHEⅡ評分對感染性休克患者病死率的預測價值，旨在指導臨床治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年2月至2020年2月本院收治的80例感染性休克患者的臨床資料，根據患者的預后情況分為存活組（n=52）與病死組（n=28）。存活組男32例，女20例；年齡42～82歲，平均年齡（61.21±2.25）歲；主要感染部位：肺部感染19例，胸腔感染7例，腹部感染8例，肢體感染18例。病死組男16例，女12例；年齡43～80歲，平均年齡（61.19±2.23）歲；主要感染部位：肺部感染10例、胸腔感染4例、腹部感染4例、肢體感染10例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：均符合《中國急診感染性休克臨床實踐指南》中診斷標準[3]；具有明確的感染灶及癥狀反應。排除標準：住院前1周有輸血史、放化療史者；伴有嚴重性肝、心等重要器官嚴重病變者；伴有血液系統疾病者；入院后休克＞72 h者。

1.2 方法 患者入院后，收集患者臨床資料，包括性別、年齡、原發病等。于清晨空腹采血5 mL，3 000 r/min離心15 min，取上層清液保存于-20℃環境中待用。采用貝克曼庫爾特LH 750/LH 755全自動血液分析儀檢測患者RDW水平、血小板分布寬度（PDW）、白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）等。同時采用APACHEⅡ評分評估患者的預后情況，APACHEⅡ評分主要包括急性生理學、年齡、慢性健康評分，分值為0～71分，分值越高表明患者的病情越嚴重。采用序貫性臟器衰竭評分（SOFA）[4]評估患者的情況，包括呼吸、循環、肝臟、腎臟、神經等6個器官，每個0～4分，總分24分，分值越高表明器官衰竭越嚴重。所有數據需在入院24 h內記錄完成。根據RDW水平將患者分為正常組（n=51，RDW≤15%）和異常組（n=29，RDW＞15%），隨訪3個月，記錄患者病死率。

1.3 觀察指標 記錄患者RDW、PDW、WBC、PLT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分，分析各指標感染性休克患者病死率的預測價值。①根據患者預后情況進行分組，記錄患者RDW、PDW、WBC、PLT水平、APACHEⅡ評分、SOFA評分。②比較正常組和異常組患者病死率。③運用線性回歸分析RDW水平、APACHEⅡ評分分析感染性休克患者病死率的預測價值，并繪制ROC曲線。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“±s”表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；采用線性回歸分析檢驗RDW、APACHEⅡ評分對感染性休克患者病死率的影響，采用受試者工作特征（ROC）曲線確定RDW、APACHEⅡ評分對感染性休克患者病死的預測價值，設定檢測效能α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組與病死組臨床資料比較 病死組APACHEⅡ評分、RDW水平均高于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組SOFA評分、PDW、WBC、PLT水平比較差異無統計學意義，見表1。

表1 存活組與病死組臨床資料比較（±s）

表1 存活組與病死組臨床資料比較（±s）

注：APACHEⅡ，急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ；RDW，紅細胞分布寬度；SOFA，序貫性臟器衰竭評分；PDW，血小板分布寬度；WBC，白細胞計數；PLT，血小板計數

組別APACHEⅡ評分（分）RDW（%）SOFA評分（分）PDW（%）WBC（×109/L）PLT（×109/L）存活組（n=52）19.21±1.2514.06±1.0810.85±1.0113.12±1.0417.21±2.08131.55±9.24病死組（n=28）38.75±1.4616.62±1.1211.24±1.0612.98±1.0117.16±2.03130.52±9.23 t值30.6829.9831.6190.5800.1030.476 P值0.0000.0000.1100.5640.9180.636

2.2 正常組和異常組病死率比較 隨訪3個月，異常組病死率高于正常組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 正常組和異常組病死率情況比較[n（%）]

2.3 線性回歸分析結果 一般線性回歸檢驗結果顯示，RDW與感染性休克患者病死率呈正相關（r=0.762，P=0.000），線性回歸方程為Y=11.496+2.564X，非標準回歸系數（B）=2.564（95%CI：2.244～2.884），標準誤差為0.161，標準系數為0.875（t=15.952，P=0.000）。一般線性回歸檢驗結果顯示，APACHEⅡ評分與感染性休克患者病死率呈正相關（r=0.993，P=0.000），線性回歸方程為Y=-0.045+19.389X，非標準回歸系數（B）=19.389（95%CI：19.032～19.746），標準誤差為0.179，標準系數為0.997（t=108.113，P=0.000）。

2.4 ROC曲線結果 將RDW、APACHEⅡ指標作為自變量，感染性休克患者生存情況作為狀態變量，繪制ROC曲線，RDW評估染性休克患者病死率的曲線下面積為0.935（檢測結果＞0.7），最佳截斷值為13.10 cm/s時，可獲得最佳診斷效能，對應的特異度、靈敏度分別為0.929、0.923，約登指數為0.852，診斷價值較高。APACHEⅡ評估染性休克患者病死率的曲線下面積為0.934（檢測結果＞0.7），最佳截斷值為18.83 cm/s時，可獲得最佳診斷效能，對應的特異度、靈敏度分別為0.963、0.934，約登指數為0.897，診斷價值較高。RDW、APACHEⅡ指標預測感染性休克患者病死率的價值均較高，APACHEⅡ指標下AUC、敏感度、特異度高于RDW，評估價值略高，見表3。RDW、APACHEⅡ指標ROC曲線，見圖1～2。

表3 RDW、APACHEⅡ評分對感染性休克患者病死率的預測價值分析

圖1 ROC曲線

3 討論

感染性休克又稱為敗血癥休克或膿毒性休克，由于機體對病原學的炎癥免疫反應失控，導致患者的機體內循環紊亂，最終引起機體細胞代謝、臟器功能障礙。由于疾病的發病機制較復雜，且受到多種因素的影響，臨床治療時需有效評估患者的病情及生命體征，及早確定病原菌，并評估分析患者的病理生理學狀態及器官功能障礙，以改善患者的炎癥狀態和器官功能，穩定機體血流動力學，同時對患者的預后情況具有一定的預測價值。由于預測指標相對較多，選用合適的評估指標判斷患者的病情、預后情況一直是臨床醫生關注的熱點。

RDW是目前鑒別機體貧血情況的常用指標，主要反映紅細胞體積大小異質性的參數，是顯示紅細胞體積的大小的的客觀臨床指標。近年來，有研究[5]發現，RDW與多種疾病的預后密切相關，可獨立預測患者的死亡風險。臨床常用RDW水平的變化預測心血管、呼吸系統、感染性疾病等患者的預后情況，因而采用RDW水平評估危急重癥具有一定的價值。目前，對RDW影響感染性休克患者預后情況具體的機體尚不明確，陳偉等[6]通過探討RDW在感染性休克中的診斷、檢測及預后發現死亡患者的RDW水平明顯高于治愈患者，患者RDW水平越高，預后越差。本研究結果顯示，病死組RDW水平均高于存活組，且RDW水平異常組病死率高于正常組（P＜0.05），提示RDW水平越高，患者的病死率越高。分析原因可能是RDW與患者的炎癥反應相關，其中炎性因子可抑制機體的紅細胞成熟，導致RDW水平升高；同時可損傷紅細胞，使其凋亡[7]。而感染性休克患者機體處于高水平的氧化應激，可促使RDW水平快速升高，影響紅細胞的形態，導致機體組織缺血缺氧，加速多器官的衰竭。

APACHEⅡ是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統，對患者的病情評定及病死率的預測較客觀，可定量評估患者病情，其分值越高，病情越重，預后越差，患者病死率越高，可合理使用資料，選擇較佳的治療方式改善患者的臨床癥狀，從而降低病死率，提高醫療質量[8]。APACHEⅡ分值對急重癥患者的病死率預測正確率可達到86%，因而其評分較客觀、準確。本研究中，病死組APACHEⅡ評分高于存活組（P＜0.05），提示患者APACHEⅡ評分越高，患者的病死率越高。本研究經一般線性回歸檢驗結果顯示，RDW、APACHEⅡ評分與感染性休克患者病死率呈正相關。繪制ROC曲線表明，RDW、APACHEⅡ評分預測感染性休克患者病死率的曲線下面積為0.935、0.964，由此可見兩指標預測感染性休克患者病死率的價值均較高，但APACHEⅡ指標下AUC、敏感度、特異度相對較高，評估價值略高。本研究采用回顧性分析，僅探討患者3個月內的病死率，且選取例數相對較少，因而存在一定的局限性，需進一步進行深入探討。

綜上所述，RDW、APACHEⅡ評分與感染性休克患者病死率呈正相關，RDW水平、APACHEⅡ評分越高，患者的病死風險越高，值得臨床推廣應用。