后路經椎弓根撬撥復位治療難復性胸腰椎骨折

賈生理，楊海霞，安相英，舍煒，張輝

（1.鎮原縣第一人民醫院，甘肅 慶陽 744500；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

胸腰段脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，占脊柱骨折的40%[1]。胸腰椎骨折患者手術主要目的為恢復椎體正常高度、脊柱弧度，并重建脊柱穩定性。而良好的復位是手術成功的基礎。臨床中最常見的復位方式包括體位復位與器械復位。有研究表明，椎前高度恢復在體位復位和器械復位時基本一致，但當病椎壓縮超過2/3時、下腰椎骨折及合并傷椎上終板前緣撕脫骨折時，復位效果不滿意[2]。基于此，本研究探究采用后路經椎弓根撬撥復位的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2020年6月本院收治的8例難復性胸腰椎骨折患者，均行后入路經椎弓根撬撥復位椎弓根螺釘固定術，其中男5例，女3例；致病原因均為脊柱外傷；受傷時間＜1周；損傷部位：T11～L4；均屬于屈曲壓縮骨折，且椎體前部高度壓縮＞50%；按Denis分類為B型爆裂型骨折[（3]為不完全縱向垂直或略帶前屈應力所致的上終板損傷，可導致急性或晚期向后成角，為胸腰段爆裂型骨折中最常見類型）；AO分型為A3型；TLICS評分均＞5分，需手術復位固定，本組資料為連續積累，未進行選擇。

1.2 方法 8例患者均采用全身麻醉，取俯臥位，墊空腹部，消毒鋪巾前，首先進行牽引過伸體位復位，隨后進行椎弓根螺釘固定后路撐開器械復位，安裝雙側連接棒，術中透視見脊柱曲度恢復，中、后柱及椎間隙高度恢復，但椎體前柱高度恢復不佳，進而采用后路經椎弓根撬撥復位。①患者全麻后，俯臥于手術墊上，墊空腹部，進行過伸體位復位并側位成像，攝片機為西門子C臂X線機。②經椎弓根螺釘固定器械撐開復位，并作術中側位成像。③對經體位復位和椎弓根螺釘固定器械撐開后前中柱高度恢復不佳的患者，在充分撐開恢復后柱高度、椎間隙高度并糾正脊柱后凸畸形后，安裝雙側連接棒，牢固固定。于傷椎雙側椎弓根置入撬撥復位導針（采用2 mm椎弓根螺釘經皮穿刺導針），導針需經椎弓根，置入椎體骨折斷端，在透視下進行撬撥復位（見圖1），待高度恢復滿意后，經椎弓根向椎體復位后殘留空腔進行顆粒植骨[4]，收集同一病例術前側位，過伸體位復位、器械復位術后側位片及經椎弓根克氏針撬撥復位術后側位片，比較3張側位片數據測量和參數。

圖1 復位Figure 1 Reset

1.3 測量方法 病椎椎前高為h；病椎上、下椎體椎前高各為H1、H2；病椎椎前高的理論正常值為（H1+H2）/2。體位、器械復位后椎體高度為h1，撬撥復位后椎體高度為h2，術前壓縮比例M=h（/H1+H2）/2×100%，體位、器械復位后壓縮比例M1=h1（/H1+H2）/2×100%，撬撥復位后壓縮比例M2=h2/（H1+H2）/2×100%[5]。

1.4 觀察指標 觀察比較術前，體位、器械復位后，撬撥復位后壓縮比例變化。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

體位、器械復位后壓縮比例及撬撥復位后壓縮比例比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 術前，體位、器械復位后，撬撥復位后壓縮比例變化Table 1 Change of compression ratio before operation,after body position and instrument reduction,after pry reduction

3 討論

脊柱骨折是臨床常見的骨折類型，由于受傷機制及受傷部位不同，骨折的類型也存在差異，對脊柱骨折的手術治療，從最早期的手法復位到后期的椎弓根螺釘固定經歷漫長的發展過程，也取得巨大的進步。截至目前，臨床上常用的復位方式仍以體位復位及器械復位為主，當病椎壓縮＞2/3，下腰椎骨折及合并傷椎上終板前緣撕脫骨折時，前縱韌帶的牽張復位作用喪失或減弱，使復位效果下降。

本研究采用后入路經椎弓根撬撥復位椎弓根螺釘固定術治療難復性胸腰椎骨折，需注意的是：①撬撥復位導針置入的位置是復位能否成功的關鍵，應準確判斷椎弓根是否完整，尤其椎弓根下壁的完整性，因椎弓根下壁是撬撥復位的支點，其完整性尤為重要，此外，導針的前部應置入椎體骨折斷端內，在保證椎前重要血管及組織結構安全的前提下，盡可能的靠近椎體前方，以利于骨折上端整體復位。②撬撥復位時，雙側導針同步撬撥，力量應均衡，避免單側受力過大導致骨塊移位，甚至造成繼發骨折或側方移位。③對椎體后壁骨折移位的患者，應在椎管減壓顯露硬膜囊及神經根后，再行撬撥復位，復位過程中觀察硬膜囊、神經根是否受壓，避免出現神經組織繼發損傷，復位完成后需再次探查硬膜囊、神經根是否受壓，尤其是出行神經根。④對傷椎椎弓根下壁骨折、不穩的患者，不應以椎弓根下壁為撬撥復位支點，可將持棒鉗固定在與椎弓根下壁同水平的連接棒上，作為撬撥支點，以保證復位安全。但由于撬撥復位支點后移，復位效果會受到一定影響。撬撥復位完成后，擴大傷椎椎弓根內穿刺通道，并保證椎弓根皮質完整性，經椎弓根行椎體骨折斷端顆粒植骨。探查硬膜囊及神經根周圍，確保骨塊無椎管內殘留，神經無受壓。再次術中透視，位置滿意后，放置引流，關閉傷口。

脊椎的解剖結構中，后部骨結構較前部強度大且穩定，同時，受到屈曲壓縮外力時，椎體變形的載荷彎距中心均在后部，因此，脊柱骨折時，前柱壓縮更明顯。此外，椎體是由松質骨和皮質骨組成，上下終板及脊椎附件的骨皮質強度更高，為撬撥復位提供解剖依據[6]。有文獻[7]報道，在壓縮載荷下椎體松質骨破壞前有9.5%的變形范圍，而皮質骨＜2%。因此，在壓縮載荷下，皮質骨往往首先骨折，如載荷繼續增大，可出現松質破壞。通常在抵抗動力性峰載時，松質骨可通過骨小梁間隙減小吸收能量，在脊椎受壓時承擔主要作用。當脊椎骨折時椎體松質受到破壞、松質骨高度明顯減小、部分骨小梁產生不可逆變形[8]。對此類病椎的復位，由于體位復位及器械撐開復位均是依靠病椎外的反向拉力，其對椎體內部結構的恢復中的作用有限，造成部分骨折中這兩種復位方法不能達到滿意的效果[9]。經椎弓根撬撥復位的方法可在對椎體內部結構進行撬撥，能有效彌補椎外復位的不足。經椎弓根通道顆粒植骨能有效降低因椎體復位后蛋殼樣空腔形成而造成的椎體強度不足及骨折不愈合風險[10]。

綜上所述，后路經椎弓根撬撥復位操作簡單、易行，效果顯著，同時不會增加額外的治療費用，值得臨床推廣應用。