集束化治療策略在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用

吳永融，陳遠(yuǎn)健，羅小明，凌同標(biāo)

（1.柳州市人民醫(yī)院普通外科，廣西 柳州 545000；2.柳城縣人民醫(yī)院普通外科，廣西 柳州 545000）

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是外科急腹癥中僅次于急性闌尾炎的一種常見(jiàn)疾病，每年發(fā)病率為0.01%～0.02%，多數(shù)胃十二指腸潰瘍穿孔的患者均需進(jìn)行急診手術(shù)治療[1]。在過(guò)去30年中，胃十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)病率和死亡率均明顯下降，但仍有10%～20%出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。急性胃十二指腸穿孔通常伴隨膿毒癥，而膿毒癥的診療指南要求進(jìn)行集束化治療。急性胃十二指腸潰瘍穿孔由于消化液及食物外滲，引起腹腔感染，隨著時(shí)間推移，如果未有效去除病因，腹腔感染逐漸加重[2-3]。按照集束化治療的理念，早期控制感染及液體復(fù)蘇是治療膿毒癥的主要策略。本研究旨在探究集束化治療策略在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析柳城縣人民醫(yī)院普通外科2018年1月至2019年12月收治的99例良性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。2018年1—11月均采用常規(guī)治療方式，共收集患者41例，作為常規(guī)組。2018年12月至2019年12月采用集束化治療策略，共收集患者58例，作為集束化治療組。兩組患者性別、年齡、腹痛時(shí)間、穿孔部位、穿孔直徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 方法 常規(guī)組診療策略，急診科收入院后，完善術(shù)前檢查及評(píng)估，常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前30 min予以二代或三代頭孢菌素，過(guò)敏者予以左氧氟沙星或依替米星抗感染治療，手術(shù)方式采用腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后予以抗感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等支持治療。

集束化治療組：①通過(guò)綠色通道途徑，節(jié)約各環(huán)節(jié)時(shí)間，要求入院90 min內(nèi)開(kāi)始手術(shù)。②入院后立即開(kāi)放靜脈通道，予以三代頭孢菌素抗感染治療，過(guò)敏者予以左氧氟沙星或依替米星抗感染治療。③入院后立即予以晶體液補(bǔ)液，維持平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg。④入院后即刻完成血乳酸測(cè)定，若初始乳酸＞2 mmol/L則再次測(cè)量。⑤應(yīng)用抗生素前進(jìn)行血細(xì)菌培養(yǎng)。⑥要求入院后6 h內(nèi)完成手術(shù)、平均動(dòng)脈壓維持＞65 mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前等待時(shí)間，手術(shù)時(shí)間，入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)后1、24、72 h降鈣素原（PCT）指標(biāo)，術(shù)中腹腔內(nèi)積液量，術(shù)后腹腔引流液量，手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 集束化治療組術(shù)前等待時(shí)間明顯短于常規(guī)組，腹腔內(nèi)積液量明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前等待時(shí)間及手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of preoperative waiting time and operation status between the two groups(±s)

表2 兩組術(shù)前等待時(shí)間及手術(shù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of preoperative waiting time and operation status between the two groups(±s)

組別 術(shù)前等待時(shí)間（min） 發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（h） 腹腔內(nèi)積液量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min）集束化治療組（n=58）62.1±16.318.6±6.3416.4±134.2128.3±13.6常規(guī)組（n=41）186.6±53.520.1±8.5623.3±156.7132.2±16.1 P值0.0000.1560.0010.825

2.2 兩組降鈣素原比較 入院時(shí)，兩組降鈣素原比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1、24、72 h，集束化治療組降鈣素原均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后PCT比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of PCT between the two groups before and after surgery(±s,ng/mL)

表3 兩組手術(shù)前后PCT比較（±s，ng/mL）Table 3 Comparison of PCT between the two groups before and after surgery(±s,ng/mL)

組別 入院時(shí) 術(shù)后1 h術(shù)后24 h術(shù)后72 h集束化治療組（n=58）5.286±2.3373.274±1.3351.223±1.0350.036±0.011常規(guī)組（n=41）5.645±2.1185.387±2.0172.633±1.9050.146±0.067 P值0.7660.0000.0000.000

2.3 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 術(shù)后，集束化治療組肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組，腹腔引流液少于常規(guī)組，并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較Table 4 Comparison of postoperative observation indexes between the two groups

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床上常見(jiàn)的急腹癥，多因良性胃十二指腸潰瘍引起，因混合消化液及食糜通過(guò)穿孔部位外漏至腹腔內(nèi)，可引起腹腔不同程度感染，甚至引起感染性休克[4-6]。本研究患者中，有77例（76.7%）符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中8例合并膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究中，腹痛時(shí)間與術(shù)前降鈣素原、術(shù)中腹腔積液量呈正相關(guān)，證實(shí)腹腔感染程度與穿孔時(shí)間呈正相關(guān)。無(wú)論是腹腔感染還是膿毒癥，治療核心內(nèi)容是病因治療及積極抗感染治療，而手術(shù)是根治腹腔感染的最直接、最有效的手段[8-9]。通過(guò)制定集束化治療策略，引入綠色通道機(jī)制，顯著縮短術(shù)前急救時(shí)間窗，使患者能盡快獲得手術(shù)治療，盡早去除感染病灶。有研究[10]認(rèn)為在入院后的24 h內(nèi)，每小時(shí)的手術(shù)延誤與及時(shí)手術(shù)后的生存率比較降低2.4%。近期國(guó)外一份前瞻性、單中心研究報(bào)道指出，穿孔時(shí)間＞36 h明顯增加死亡率[11]。本研究結(jié)果顯示，集束化治療組腹腔內(nèi)平均積液量少于常規(guī)組，術(shù)后降鈣素原指標(biāo)低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

在胃十二指腸潰瘍穿孔的患者中，絕大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腸鳴音消失的臨床體征，多由中毒性腸麻痹引起。因強(qiáng)腐蝕性的混合消化液及食糜外漏至腹腔內(nèi)，極易引起腹腔感染，釋放大量炎癥因子，腸道吸收大量毒素及炎癥因子是引起中毒性腸麻痹的主要原因[12-13]。而胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)腹腔感染的腹部手術(shù)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，即使手術(shù)中經(jīng)過(guò)腹腔沖洗、擦拭等方法，盡量去除腹腔內(nèi)感染性積液、異物等，但仍有少量積液殘留在腸間隙、腹腔間隙內(nèi)，可引起術(shù)后持續(xù)的腹腔內(nèi)感染，甚至引起腹腔內(nèi)膿腫形成[14-15]。本研究結(jié)果顯示，集束化治療組術(shù)后腹腔引流量少于常規(guī)組，住院時(shí)間短于常規(guī)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費(fèi)用均低于常規(guī)組（P＜0.05）。分析原因可能為，縮短急救時(shí)間、早期抗感染治療、液體復(fù)蘇對(duì)減少消化液外漏、減輕腹腔內(nèi)感染及維持有效器官灌注均有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，兩組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組治療效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為，胃十二指腸潰瘍穿孔并非發(fā)病開(kāi)始即存在腹腔感染，而是消化液或食物外漏，首先引起化學(xué)性腹膜炎，誘發(fā)疼痛，此時(shí)疼痛程度通常不顯著。但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后（通常是數(shù)小時(shí)），逐漸發(fā)展為細(xì)菌性腹膜炎，腹痛程度加重，是引起患者來(lái)院就診的主要原因。部分患者空腹穿孔，穿孔后炎癥程度較輕，發(fā)展成為細(xì)菌性腹膜炎時(shí)間較長(zhǎng)，且存在大網(wǎng)膜包裹穿孔部位，阻止消化液繼續(xù)外漏，使炎癥相對(duì)局限。此外，基層醫(yī)院的患者多為農(nóng)村患者，就醫(yī)意識(shí)差，只有當(dāng)保守治療無(wú)效后，部分患者才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致就診時(shí)間普遍較長(zhǎng)。本研究中，37例患者曾自服“胃藥”，55例患者曾在入院前在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院或診所接受抗生素治療。患者來(lái)醫(yī)院就診的原因多為腹痛程度加重或伴隨發(fā)熱、劇烈嘔吐等癥狀，引起難以耐受的不適感。此時(shí)，已明確存在腹膜炎體征，提示存在腹腔感染或腹腔感染加重的情況。而就診至手術(shù)前這段時(shí)間，與腹腔感染時(shí)間段高度重合，因此，縮短手術(shù)前等待時(shí)間、早期抗感染治療、液體復(fù)蘇能盡早清除腹腔內(nèi)感染病灶，控制全身感染程度，維持有效器官灌注，減輕全身炎癥反應(yīng)，是集束化治療組能快速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。雖無(wú)法控制患者腹痛發(fā)作至醫(yī)院就診的時(shí)間，但通過(guò)集束化治療策略，縮短術(shù)前等待時(shí)間，早期抗感染控制膿毒癥，并通過(guò)有效輸液改善灌注，急診手術(shù)盡快去除腹腔感染病因，是減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的有效手段，也是普通外科醫(yī)師需要不斷探索的方向。