穿支螺旋槳皮瓣和腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損的臨床分析

趙欣

（撫順市第二醫院，遼寧 撫順 113006）

軟組織缺損是指各種急性外傷或慢性勞損等原因造成的皮膚、皮下組織、伴有肌肉或神經血管的缺損[1]。其中足踝部軟組織缺損較常見，多由摔傷、高處墜落傷及交通損傷所致，臨床表現為疼痛、腫脹、畸形等癥狀，嚴重影響患者肢體功能[2]。但由于足踝部軟組織較少，血運缺乏，且修復能力較差，若治療不當，可會引起關節感染、軟組織壞死等[3]。因此，選擇合理有效的治療方法至關重要。基于此，本研究旨在探討穿支螺旋槳皮瓣和腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年4月至2019年4月于本院接受治療的80例足踝部軟組織缺損患者的臨床資料，根據修復方法不同分為對照組與觀察組，各40例。對照組男23例，女17例；年齡25～66歲，平均（45.50±2.21）歲；缺損面積20～65 cm2，平均（42.43±2.16）cm2；缺損部位：踝前區9例，外踝及足外側12例，內踝及足內側15例，跟腱區4例。觀察組男22例，女18例；年齡24～67歲，平均（45.53±2.30）歲；缺損面積21～64 cm2，平均（42.49±2.17）cm2；缺損部位：踝前區8例，外踝及足外側13例，內踝及足內側14例，跟腱區5例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：無絕對手術禁忌證者；病歷及隨訪資料均完整者；患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：依從性差，難以完成本研究者；凝血功能障礙者；伴有血液系統、免疫系統等嚴重性疾病者；伴有嚴重的心、腦、腎等疾病者；有精神病病史或溝通交流障礙者。

1.2 方法

1.2.1 腓腸神經營養血管皮瓣修復 對照組實施腓腸神經營養血管皮瓣修復治療，具體方法為：行全麻，術前根據“點、線、面、弧”原則設計皮瓣，軸線為外踝與跟腱連線的中點至腘窩中點的連線，外踝尖上3 cm為旋轉點，采用多普勒血流儀在肌間隔處探測，在體表標記穿支血管。先沿皮瓣設計線依次切開蒂部皮膚及深筋膜，并結扎腓腸神經及其營養血管近端和小隱靜脈，自深筋膜下向蒂部分離，將皮瓣掀起至旋轉點，確認皮瓣血運可靠后，旋轉皮瓣覆蓋創面，剩余創面行斷層皮覆蓋，供取創面直接縫合，并進行神經吻合。術后及時給予抗痙攣、抗感染及抗凝等常規治療，并觀察皮瓣血運情況。

1.2.2 穿支螺旋槳皮瓣修復 觀察組實施穿支螺旋槳皮瓣修復治療，具體方法為：行全麻，采用多普勒血流儀在肌間隔處探測，在體表標記穿支血管，并根據穿支位置設計螺旋槳皮瓣，其中小腿外側和足跟選擇在同側腓動脈外踝穿支處，小腿內側和足背選擇在同側脛后動脈內踝穿支處，術中大槳設計在旋轉點近端，旋轉后將受區創面覆蓋，而小槳設計在受區創面至旋轉點遠端，旋轉后覆蓋供區創面，并與足背皮神經吻合。術后同樣給予抗感染、抗凝等常規治療，密切觀察皮瓣血運情況。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術后皮瓣壞死情況，包括完全壞死、部分皮瓣壞死及微小皮瓣壞死；②隨訪6個月，采用改良Weber標準[4]評估踝關節功能，包括腫脹、步態、疼痛、日常活動、踝活動范圍及距下關節活動范圍，總分0～24分，分數越高表明踝關節功能缺陷越明顯。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組皮瓣壞死率比較 兩組皮瓣壞死率比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組皮瓣壞死率比較[n（%）]Table 1 Comparison of the necrosis rate of flap between two groups[n(%)]

2.2 兩組踝關節功能比較 兩組步態、疼痛、日常活動、踝活動范圍及距下關節活動范圍評分比較差異無統計學意義，而觀察組腫脹評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組踝關節功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of ankle function between two groups(±s,scores)

表2 兩組踝關節功能比較（±s，分）Table 2 Comparison of ankle function between two groups(±s,scores)

組別 腫脹 步態 疼痛 日常活動 踝活動范圍 距下關節活動范圍對照組（n=40）2.91±0.321.67±0.412.08±0.511.15±0.331.16±0.750.57±0.38觀察組（n=40）1.87±0.351.53±0.391.93±0.471.06±0.390.89±0.640.45±0.42 t值12.8701.5651.3681.1141.7321.340 P值0.0000.1220.1750.2690.0870.184

3 討論

足部是日常較易受傷的部位，一旦出現開放型骨折或碾挫傷，極易出現皮膚軟組織壞死、缺損，導致骨、肌腱、神經、血管外露，且直接修復困難。其中足踝部軟組織缺損為骨科常見創傷后遺癥，主要由于足踝部局部軟組織少、皮膚血供差，外傷清創縫合后感染、皮膚壞死等造成，其修復難度大，且治療效果差，后期致殘率高，嚴重影響患者的生活質量[5-6]。目前，臨床常采用植皮、筋膜皮瓣及神經營養血管皮瓣等皮瓣轉位方法修復，但仍存在供區損傷大、皮瓣臃腫等問題，從而影響術后恢復[7]。因此，選擇合理的治療修復方法對足踝部軟組織缺損患者具有重要意義。

本研究結果顯示，兩組皮瓣壞死率比較差異無統計學意義；兩組步態、疼痛、日常活動、踝活動范圍及距下關節活動范圍評分比較差異無統計學意義，而觀察組腫脹評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與呼格吉力吐等[8]研究結果一致，表明穿支螺旋槳皮瓣修復和腓腸神經營養血管皮瓣均可有效修復足踝部軟組織缺損，但穿支螺旋槳皮瓣修復在外觀恢復方面更具優勢。分析原因為，腓腸神經營養血管皮瓣為臨床修復足踝部軟組織缺損的經典皮瓣，該處皮瓣血供豐富，且皮瓣質地好，含有感覺神經，轉移后可恢復皮膚感覺，防止壓瘡，減少疼痛，同時，該處解剖位置淺表，走行較固定，因此，手術設計及操作規范，容易掌握，靜脈回流充分，可有助于術后皮瓣的存活[9]。但該皮瓣轉位后常出現蒂部腫脹，可引起皮瓣動脈供血不足或靜脈回流障礙，進而造成皮瓣壞死。而穿支螺旋槳皮瓣是由穿支動靜脈供養的島狀皮下組織皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇，僅以穿支血管為蒂，最大可旋轉180°修復創面，解決蒂部臃腫不能大角度旋轉的難題，同時，無需犧牲肢體主干血管，是一種功能與形態兼顧的外科治療方法，具有創傷小、恢復快及無需行二次手術等優點，且該皮瓣的供區、受區皮膚組織的色澤質地匹配性高，皮瓣分為大槳與小槳，其大小、形狀設計較靈活，因此，在設計方面可在任何有穿支部位，且解剖位置較固定，不損傷小腿供血動脈[10]。

綜上所述，穿支螺旋槳皮瓣修復和腓腸神經營養血管皮瓣修復均可有效治療足踝部軟組織缺損，但穿支螺旋槳皮瓣修復的治療效果更好，可有效減輕術后腫脹，促進患者快速恢復，值得臨床推廣使用。