協作隨訪模式對骨科術后合并糖尿病患者出院后短期自我管理能力的影響研究

陳晨，林立宇，林婷婷

福建省立醫院骨二科，福建福州 350001

由于大約50%的糖尿病患者一生中至少要經歷1次手術，外科手術患者中至少10%～20%合并有糖尿病[1]。骨科合并糖尿病患者比例日益增加，糖尿病患者手術病死率是非糖尿病患者的1.5倍[2]。圍術期血糖異常（包括高血糖、低血糖和血糖波動）增加手術患者的病死率，感染、切口不愈合以及心腦血管事件等并發癥的發生率，延長住院時間，影響遠期預后[3-4]。一項包含13 476例脊柱手術患者的薈萃分析顯示，糖尿病是術后傷口感染的獨立危險因素[5]。 因此，骨科術后合并糖尿病患者的血糖管理十分重要。自我管理是指患者自身長期有效地管理自己的行為，開展自我保健的系統行為，需要完成醫藥、行為和心理情緒3個方面的系統管理[6]。住院期間由醫生護士進行血糖管理管控，但出院后骨科術后患者常常關注外科手術的成功率，傷口的愈合程度，對血糖控制重視度不足并且非內分泌科關于糖尿病相關信息追蹤隨訪不足，關注度不足，患者對血糖的自我管理能力差，因此建立科學高效的骨科出院后針對血糖的延續性護理模式十分關鍵，既能有效提高患者對血糖的自我管理能力，又適合骨科護士以及非內分泌科開展延續護理。該研究以此展開分析，選取該院2019年6—12月行骨科全麻手術合并糖尿病患者46例為研究對象，展開對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科行骨科全麻手術合并糖尿病患者46例為研究對象，隨訪無脫落者，通過隨機數表隨機法分為對照組和觀察組，對照組患者平均年齡（58.38±4.35）歲；男性12例，女性11例。觀察組患者平均年齡（58.59±4.27）歲；男性13例，女性10例。兩組患者性別、年齡等一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者病情均符合糖尿病的診斷標準并被確診。患者以及家屬均同意參與該次研究，該次研究已經取得醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規出院隨訪方式，出院當天給予出院小結，注明兩周后內分泌科門診隨診，進行血糖和藥物的調節。1個月后進行骨科門診隨診復查。出院1周后利用電子隨訪系統進行電話隨訪，完成電話隨訪系統中相對應隨訪問卷調查并指導。

1.2.2 觀察組 在對照組隨訪方式的基礎上，建立科室內協作+隨訪處方單的模式進行出院后延續性護理。

①建立科室協作模式：建立骨科-內分泌科專科門診的科室協作模式，咨詢糖尿病專科護士意見，結合外科實際，制定適合骨科術后合并糖尿病患者針對血糖管理的隨訪處方單，并與內分泌科協作，建立骨科-患者-內分泌科管理模式，幫助患者出院后兩周順利進入內分泌科隨診。

②電話隨訪：根據電子隨訪系統和隨訪處方單進行出院后1周的電話隨訪，首先進入電子系統完成骨科專科隨訪，接著確定是否合并糖尿病，是否直接結束隨訪，是則進入隨訪處方單進行糖尿病自我管理項目指導，包括用藥、飲食、運動、血糖監測、內分泌科隨訪重要性等。在電話隨訪工作開展期間，還要對患者的心理狀況展開評估，分析在病情長期影響下對患者帶來的負面情緒，借助成功的救治案例來幫助患者建立治療信心，消除患者產生的恐慌。

③與糖尿病專科門診對接：隨訪后將該患者的住院信息推送至糖尿病專科門診，與糖尿病專科共同管理，建立圍術期合并糖尿病患者記錄表。在對接管理期間，針對骨折合并糖尿病患者自身體質情況，要綜合患者胃腸功能、切口愈合來制定科學的飲食護理計劃。以患者正常飲食習慣為主，選取有助于穩定患者血糖水平且滿足機體營養需求的食物品種，控制蛋白質的攝入，保證食物的營養健康，易消化吸收，禁止患者食用一些不健康的食物，預防患者便秘。

④短信提醒：出院2周后根據提示對該患者進行短信推送，短信內容主要是糖尿病專科門診預約鏈接以及血糖控制相關知識，起到督促患者進行2周后的內分泌科隨診和糖尿病知識宣教。出院3周后仍未進行門診隨診的將以電話方式聯系患者進行二次隨訪。在短信提醒工作當中，綜合骨科手術后期康復期間的風險因素，與糖尿病管控措施融合在一起，來規范患者的日常生活，明確相關注意事項，降低恢復期間感染發生的概率，進而保證患者的治療效果。

⑤專科慢病管理體系：該患者如約進行專科門診后，將該患者信息正式錄入糖尿病專科患者檔案資料庫，進入糖尿病專科慢病管理體系。

1.3 觀察指標

①兩組患者出院后1個月的空腹血糖水平和糖化白蛋白水平。1個月后骨科門診隨訪時進行空腹血糖水平和糖化白蛋白水平的測定，比較兩組患者的差異。

②兩組患者出院1個月后血糖自我管理能力。通過自制自我管理能力問卷進行出院后自我管理能力的調查，內容包括是否按時服藥，是否進行戶外運動，是否進行飲食管理，是否每日監測血糖，是否進行內分泌科復查來調查患者出院后的遵醫行為，遵從性越高，百分率越高。

1.4 統計方法

2 結果

兩組患者出院后1個月的空腹血糖和糖化白蛋白水平的結果比較，觀察組的各項指標均優于對照組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者出院后1個月的血糖控制結果對比（±s）

表1 兩組患者出院后1個月的血糖控制結果對比（±s）

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兩組患者出院1個月后自我管理執行力的比較結果發現在專科隨訪方面觀察組遵醫行為明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），在用藥、運動飲食、監測血糖方面遵醫行為都較高，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者出院1個月自我管理執行力比較[n(%)]

3 討論

糖尿病是目前臨床當中危害性較強的一種疾病，在病情發展期間，患者自身機體免疫力水平逐漸下降，對外界病毒的防御功能減弱，尤其針對實施手術治療后的患者，術后出現感染的風險較高，還會引發一系列的并發癥。而且感染的原因較為復雜，除患者自身因素外，與實施的手術情況、醫院管理環境質量以及護理質量之間都有著莫大的關系。因此，針對骨科糖尿病患者，在患者實施手術治療后要嚴加控制，根據患者之間的差異性，采取針對性的控制措施，穩定患者病情發展的同時，為患者獲得更好的預后。在手術治療期間，會對患者的免疫屏障造成一定的損傷，進而使得整個機體循環出現障礙，患者在失血，創面長期暴露外界環境的過程當中，使得手術切口出現感染。手術應激會導致糖代謝紊亂，誘發高血糖，而持續高血糖又會增加手術風險，影響患者預后[7]。由此可見圍術期開展血糖相關管理工作有著重要作用和地位。已有的大量研究揭示[8-10]，糖尿病患者的生存質量與其自我管理的行為（能力）水平密切相關，良好的自我管理行為對減少并發癥，提高患者生活質量尤為重要。骨科手術平均住院日6~7 d，住院時間短，但是血糖屬于慢性疾病，它的管理需要時間較長，患者出院回歸社會生活后會逐漸淡化糖尿病自我管理意識，因此圍術期中出院后的血糖管理依然很關鍵。但骨科是專科性很強的一門學科，出院后的延續性護理仍然要以骨科專科護理為主，如何有效結合糖尿病專科和骨科專科，建立有效隨訪模式，既能提高短期患者血糖管理依從性，又能使出院隨訪事半功倍。除此以外，對于糖尿病患者，如何在此間管控切口感染的情況，就要從降血糖以及控制感染的角度出發，注重患者的早期治療工作，根據患者具體病情發展的特點，予以其足量的抗菌藥物，保證能夠在第一時間采取治療，防止患者病情的延誤，加重其病情的發展。在予以患者早期治療工作期間，還要同時進行分泌物細菌培養，并在后期治療期間結合細菌培養結果對抗菌藥物的種類以及用量進行調整。在治療期間以大劑量為原則，后期根據患者病情穩定情況酌情調整。基于協作隨訪模式的應用，將飲食管控以及功能鍛煉融入到患者的恢復工作當中，正確對患者家屬進行引導，使其能夠遵照醫囑為患者制定科學的飲食計劃，滿足患者機體營養需求，穩定其血糖水平。注重患者早期康復鍛煉，在疼痛感減輕后，即可展開早期運動，進而在訓練期間逐漸地增加運動量，預防肌肉萎縮以及神經根粘連等臨床并發癥的發生，加速骨折愈合。

該研究結果顯示通過協作隨訪模式，根據糖尿病專科意見建立隨訪處方單，并同糖尿病專科建立協同關系，共同管理此類患者，出院短期內患者的血糖控制比以往的隨訪方式控制好，在自我管理的執行力方面，出院后的飲食、監測血糖行為和進入專科隨訪方面觀察組的依從性均高于對照組，特別是專科隨訪方面，從56.52%提高到91.30%，說明專科協作的重要性，監測血糖行為觀察組為65.21%，占比還是較低，因為血糖自我監測行為十分重要，只有通過自我監測，了解患者血糖范圍，以隨時調整治療方案是戰勝糖尿病的基礎也是糖尿病門診時主要的診療資料，因此未來就如何提高患者短期監測行為是調整隨訪方案的關鍵，可從如何有效降低患者對血糖監測的恐懼，降低該項操作的疼痛感，增加監測的方便性著手。此外結果顯示兩組患者短期間服藥依從性均較高，占比分別是對照組95.65%和觀察組91.30%，觀察組略低一些，但兩組差異無統計學意義（P＞0.05），依從性高可能與均在出院帶藥服藥期有關，少部分未服藥患者均年齡較小，首次針對糖尿病患者，因此要關注此類患者。在運動方面的執行力均不高，原因可能與手術相關，骨科術后早期活動不便，行走能力較弱，因此運動的執行力顯示普遍不高[11-15]。

綜上所述，通過協作隨訪模式的護理干預之后，骨科合并糖尿病患者的血糖短期控制情況明顯改善，而且在短期內血糖自我監測、飲食管理特別是內分泌科專科隨診的依從性得到了顯著的提高，符合圍術期合并糖尿病的出院隨訪要求，臨床效果值得肯定。但是在臨床護理干預期間，患者的自護行為直接影響其血糖控制水平，因此，如何聯合做好科室協作，共同改善患者的自護行為，就為患者的臨床治療工作提出了更高的要求，也是目前護理不斷探索和努力的方向。