玉屏風散合真武湯加減治療難治性腎病綜合征47例

葉航，張姝媛

腎病綜合征是臨床腎內科常見疾病，以大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥及高脂血癥等為主要臨床表現，且可并發感染、血栓栓塞及急性腎衰竭等，若處理不當或不及時，則可嚴重危及病人生命。難治性腎病綜合征是指激素標準治療8周后病情仍未緩解，或治療8周后有效但復發后再次治療無效，或頻繁復發，或激素依賴或耐藥的一種腎病綜合征。難治性腎病綜合征臨床治療較為棘手，目前西醫主要應用大劑量激素、免疫抑制劑或去除病因或控制血壓、利尿、降脂等治療手段，雖對促進病情好轉有積極效果，但并不十分理想。近年來，中醫療法已在臨床上廣泛應用，且已有研究證實中醫藥在難治性腎病綜合征治療中的良好效果。此外，難治性腎病綜合征中醫病因病機復雜，在臨床治療中需辨證論治。本研究特對經中醫辨證為肺脾氣虛、脾腎陽虛癥的難治性腎病綜合征病人在西醫常規治療基礎上另給予玉屏風散合真武湯加減治療，并分析其應用效果，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 2016 年 5 月至 2018 年 1 月首都醫科大學附屬北京地壇醫院收治的難治性腎病綜合征病人 94 例，其中男 58 例，女 36 例；年齡（42.03±5.82）歲，年齡范圍為19～69 歲；病程（2.42±0.63）年，病程范圍為 2 個月～4 年；24 h 尿蛋白（4.10±0.52）g ，范圍為 3.57～8.53 g；血清白蛋白（ALB）（22.87±3.48）g/L ，范圍為 17.65～29.75 g/L；病理類型：微小病變性腎病33 例，系膜增生性腎小球腎炎31 例，局灶節段性腎小球硬化癥19 例，膜性腎病11例。納入標準：均符合原發性腎病綜合征診斷標準，且具備以下情況：①激素標準初治8～12周以上無效或僅部分有效，②初治有效但復發后再治無效，③激素依賴，減量過程中復發或療程中頻繁復發，④系統治療病情緩解后，但半年內復發2次及以上，或1年內復發3次及以上等；年齡≥18歲；經中醫辨證為肺脾氣虛、脾腎陽虛癥；能夠積極配合治療且隨訪方便；均知情同意。排除標準：伴有心肝肺等功能嚴重障礙者；繼發性腎病者；有出血性疾病、造血功能障礙者；藥物過敏者；有神經系統、免疫系統嚴重原發或繼發疾病者；有精神疾病者；妊娠期或哺乳期女性。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求。采用隨機數字表法將所有病人分為常規組與聯合組，每組47例，兩組病人基線資料比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 難治性腎病綜合征94例基線資料對比

1.2 方法

1.2.1

常規組 給予西醫常規治療，①低鹽、低脂飲食，補充適量優質蛋白；②根據具體病情給予控制血壓、利尿、抗凝、降脂、抗感染及維持水電解質平衡等對癥干預措施，且對血清白蛋白（ALB）＜20 g/L 者加用低分子肝素；③醋酸潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，批號H33021207，批次160442）口服，初始劑量 1 mg·kg·d，連用 8 周后逐漸減少劑量（每隔1～2 周減至原劑量的90%～95%），減至5～10 mg/d時維持治療；④環磷酰胺（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號H32020857，批次16032621）靜脈滴注，8～12 mg/kg，用100～200 mL 的0.9%氯化鈉稀釋，1次/天，連續2 d，2次/月；共治療6個月。

1.2.2

聯合組 在常規組治療基礎上，另給予玉屏風散合真武湯加減治療，方藥組成：黃芪30 g、白術15 g、茯苓30 g、芍藥15 g、生姜10 g、附子（制）20 g、當歸10 g、防風6 g，另水腫明顯者加澤瀉20 g、豬苓15 g、防己10 g，血瘀明顯者加地龍10 g、紅花10 g、桃仁10 g 等，以上諸藥均水煎，取汁300 mL，均分2等份，分早晚溫服，每日1劑；連續治療6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1

中醫證候積分 均于治療前后測評，根據《中藥新藥臨床研究指導原則》，其中主癥主要包括肢體水腫、畏寒肢冷、自汗惡風、大便稀溏、面色晄白等，次癥主要包括少氣乏力、腰膝酸軟、肢體困重、食少納呆、舌淡體胖、苔白膩或薄白、脈沉細滑或沉遲或虛數等，主癥按無、輕、中、重度分別計0、2、4、6 分，次癥按嚴重程度分別計0、1、2、3 分，將主癥與次癥所得分數相加得出總積分。

1.3.2

腎功能相關指標、血脂水平及ALB 變化情況 均于治療前后評估，抽取病人靜脈血，離心并分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及ALB 水平，另收集病人尿液，檢測24 h 尿蛋白定量。

1.3.3

臨床療效其中臨床控制：治療后中醫證候積分降低≥90%，24 h 尿蛋白定量≤0.2 g，ALB≥35 g/L，TG 及TC 基本恢復正常；顯效：治療后中醫證候積分降低＜90% 且≥70%，24 h 尿蛋白定量＜1.0 g，ALB 為30～35 g/L；有效：治療后中醫證候積分降低＜70%且≥30%，24 h 尿蛋白定量＜3.0 g，ALB 有所好轉；無效：治療后中醫證候積分降低＜30%，24 h尿蛋白定量及ALB 未見明顯好轉；總有效率=（臨床控制+顯效+有效）人數/總人數×100%。

1.3.4

用藥安全性 觀察治療期間出現的藥物不良反應，統計總不良反應發生率。

1.3.5

疾病復發情況 治療結束后隨訪1 年，統計病人疾病復發率。

2 結果

2.1 中醫證候積分

兩組治療后中醫證候積分均低于治療前，聯合組治療后低于常規組，均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表2。

表2 難治性腎病綜合征94例中醫證候積分對比/（分，）

2.2 腎功能相關指標、血脂水平及ALB 變化情況

兩組治療后BUN、Scr、24 h尿蛋白定量、TG、TC 均低于治療前，ALB 均高于治療前，均差異有統計學意義（

P

＜0.05）；聯合組治療后BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量、TG、TC 均低于常規組，聯合組治療后ALB 高于常規組，均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表3。

表3 難治性腎病綜合征94例腎功能相關指標、血脂水平及白蛋白（ALB）變化情況對比/

2.3 臨床療效對比

兩組臨床療效等級分布比較差異有統計學意義（

P

＜0.05），聯合組總有效率高于常規組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。見表4。

表4 難治性腎病綜合征94例臨床療效對比/例（%）

2.4 用藥安全性

治療期間，常規組有4 例出現谷丙轉氨酶升高（保肝治療后緩解）、4 例出現骨髓抑制（升白細胞藥處理后好轉）、2 例出現胃腸道反應（自行緩解）及3 例脫發，總不良反應發生率為27.66%（13/47）；聯合組有3 例出現谷丙轉氨酶升高（保肝治療）、2 例出現骨髓抑制（升白細胞藥處理）、6 例出現胃腸道反應、3 例出現皮膚瘙癢及2 例脫發，總不良反應發生率為34.04%（16/47）；兩組總不良反應發生率比較，差異無統計學意義（

χ

=0.449，

P

=0.503）。

2.5 復發情況

治療后隨訪1 年，常規組有3 例復發，聯合組無復發，聯合組疾病復發率（0.00%，0/15）低于常規組（30.00%，3/10），差異有統計學意義（

P

=0.036）。

3 討論

原發性腎病綜合征多由微小病變性腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎等引起，臨床上主要采用激素治療。但部分病人可出現治療無效、激素抵抗、激素依賴、治療后反復發作等情況，稱之為難治性腎病綜合征。目前，將激素與細胞毒性藥物聯合應用于難治性腎病綜合征是臨床主要治療方法之一，具有一定療效，但尚有上升空間。因此，需積極探尋更加可行的治療方案，以提高治療效果，促進病人預后改善。

本研究結果發現，與治療前及常規組比較，聯合組治療后中醫證候積分及BUN、Scr、24 h 尿蛋白定量、TG、TC 均明顯降低，ALB 明顯升高，且聯合組總有效率較常規組明顯升高，提示在西醫常規治療基礎上，對難治性腎病綜合征病人采用玉屏風散合真武湯加減治療，可明顯促進病人臨床癥狀緩解，改善腎功能及低蛋白血癥，降低血脂水平，提升臨床療效。難治性腎病綜合征在中醫屬“水腫”“虛勞”“尿濁”“腰痛”等范疇，其病機復雜，屬本虛標實之證，與腎、肺、脾三臟功能失調密切相關，多見肺脾氣虛、脾腎陽虛證。脾虛則不能運化水濕，肺虛則氣不化精、失去通調，則水液停積而致水腫，且肺氣不足，機體易感外邪，加重疾病；脾腎陽虛，不能化氣行水，則水濕停聚，泛溢肌膚而發為水腫；另陽氣虛，則統攝無權，腎精微外泄，可出現蛋白尿等；此外，久病入血入絡，可出現血虛血瘀等情況。治療宜溫補腎陽、補益肺脾氣等。本研究合用玉屏風散與真武湯，黃芪健脾益氣，脾氣健則運化水濕，另制附子溫補腎陽，腎陽足則化氣行水，且兼暖脾土，則溫運水濕，繼而水腫自消；白術健脾燥濕、茯苓利水滲濕，則水邪從小便去；加之生姜溫中散寒，可助附子溫陽散寒，且合白術、茯苓散水濕；佐以芍藥疏肝，利小便以去水氣，斂陰以防附子燥熱傷陰，另防風走表祛風邪，當歸補血活血，則補中寓疏；此外，黃芪、白術補益肺脾之氣，中氣充足，固攝有力，則水谷精微得攝，蛋白尿減少。以上諸藥合用共同發揮溫陽利水、補中益氣、養血和營的功效。另現代藥理學研究表明，黃芪具有促進白蛋白合成、提高血漿白蛋白水平的作用；附子具有增加血管血流、利尿的作用；白術具有利尿、保肝的作用；茯苓具有利水消腫的作用；芍藥具有改善微循環、降低血液黏度及保肝的作用；當歸具有降低血脂、保肝及促進骨髓造血功能改善的作用。在常規西醫治療的基礎上，對難治性腎病綜合征病人采取玉屏風散合用真武湯加減治療，可增加利尿消水腫、降脂、改善微循環及減少蛋白尿的作用，且可改善血漿白蛋白水平，則有助于提升臨床效果。

本研究結果還發現，兩組總不良反應發生率比較無顯著差異，且聯合組隨訪1 年的疾病復發率較常規組明顯降低，提示在常規治療基礎上加用玉屏風散合真武湯加減治療，并未明顯增加藥物不良反應，但可減少難治性腎病綜合征病人的疾病復發。根據上述研究分析，白術、芍藥具有保肝作用及當歸具有改善骨髓造血功能的作用，則在西醫常規治療基礎上，另給予玉屏風散合真武湯加減治療，并不會增加谷丙轉氨酶升高、骨髓抑制等不良反應。此外，長期應用激素后可出現激素依賴或長期應用免疫抑制劑后出現抗感染能力降低情況，部分病人停藥后較易出現疾病復發情況，而玉屏風散合真武湯中黃芪、白術、茯苓、當歸可增強機體免疫功能，且芍藥能夠改善血液高凝狀態，則治療后誘發疾病復發的風險因素如感染及血液高凝、高黏狀態等減少，則有利于減少疾病復發。

綜上，在西醫常規治療基礎上，對難治性腎病綜合征病人采用玉屏風散合真武湯加減治療，可明顯促進病情緩解，改善腎功能，提高ALB 水平，降低血脂，臨床療效顯著，復發率降低，且并未增加不良反應發生情況，值得臨床應用推廣。