上皮樣膠質母細胞瘤臨床病理分析

王瑞，楊元元，朱楠，肖大樹

世界衛生組織（WHO）在2016 中樞神經系統（central nervous system，CNS）腫瘤分類第4 版的補充版（4+1）中增加了上皮樣膠質母細胞瘤（Ep-GBM）這一亞型，定義為具有上皮樣細胞和橫紋肌樣細胞特征的高級別膠質瘤。Ep-GBM 為膠質母細胞瘤的罕見亞型，目前的文獻報道的尚少，其臨床病理特征并不十分清楚。本研究收集4 例Ep-GBM，總結它們的病理學形態結構及免疫表型特點，分析并復習與之有關的文獻，以深入對此高級別膠質瘤亞型的認識。

1 材料與方法

1.1 材料

對2011 年1 月至2019 年11 月安醫大附屬巢湖醫院及鄭州市第一人民醫院診斷為膠質母細胞瘤的15例病例進行復習查驗，組織學切片加做免疫組化并經高年資病理醫師重新閱片，其中4 例證實為上皮樣膠質母細胞瘤，并收集其相關臨床病理資料。

1.2 方法

標本經常規固定、脫水、透明、包埋、制片、HE 染色，免疫組織化學檢測使用EnVision 法染色。一抗PCK、Syn、Vim、GFAP、S-100、INI-1、EGFR均購于廣州深達生物開發有限公司，詳細步驟按照試劑盒說明書進行。所有臨床資料來源病人原始病歷。該4例病人所有切片均由高年資的病理醫師閱片診斷。

2 結果

2.1 臨床特點

男性3 例，女性1 例，年齡46.5 歲，年齡范圍為29～64 歲；腫瘤均發生于顳葉，2 例位于左側顳葉，1 例位于左側顳枕葉，1 例為右側顳葉。多在無其它神經或精神異常的情況下突然或偶然出現出現頭痛伴惡心、嘔吐，言語不清，感覺及語言障礙。周圍神經系統檢查均未見明顯異常。4 例病人手術前影像學資料均顯示有可能存在顱內轉移。4 例病人行顯微鏡下腫瘤主體全切術。病人分別在術后4、8、9、13個月死亡（表1）。

表1 4例上皮樣膠質母細胞瘤的臨床及病理學的特征

2.2 病理觀察

（1）眼觀：腫瘤最大徑3.75 cm ，范圍為1.5～6 cm，切面灰白色、灰紅色或灰黃色，無明顯界限，質軟或韌，可見囊性變及出血。（2）鏡檢：腫瘤細胞以上皮樣細胞及橫紋肌樣細胞為主，灶性可見有數量不一的經典型膠質母細胞瘤成分，組織結構主要有以下特點：①上皮樣細胞排列呈片狀、巢狀、條索狀或彌漫分布，可見假腺樣、腎小球樣、乳頭狀結構，細胞胞質豐富，胞膜清晰，胞質嗜酸性。胞核可呈空泡狀，一個或多個核仁，有類似于惡性黑色素瘤的核仁形態（圖1A）；②橫紋肌樣多呈片狀或散在分布，胞質較寬，胞質嗜酸性，界限清晰，細胞核形態大小不等，偏于胞質一側，核多不規則，呈新月形或圓形，可見一個或多個核仁，核分裂多見；③腫瘤周圍可出現經典的膠質母細胞瘤形態，如片狀或散在分布未分化的幼稚膠質細胞，單個瘤巨細胞，富含脂質的瘤性泡沫細胞（圖1B）；④出血、地圖狀壞死及假柵欄壞死均易見（圖1C）；⑤可見大量微血管增生及血管內皮細胞增生（圖1D）；⑥可見腫瘤細胞沿軟腦膜及血管播散；⑦腫瘤邊緣可見少量砂礫體及鈣化。

2.3 免疫表型

4 例病人Vim 及 GFAP 均（+）（圖1E）；3 例病人不同程度的表達PCK（圖1F），1 例病人PCK（-）；2 例病人S-100（+）；3 例病人INI-1（+）（圖1G）；1 例病人 Syn（弱+）；2 例病人EGFR（+）（圖1H），其 他 指 標 如 Desmin、MyoD1 和 Myogenin 、HMB-45、TTF-1均（-）。

2.4 隨訪

4 例病人術后均進行放射治療及化療，隨訪 4～13 個月，例 1 術后 9 個月死亡，術后 13 個月死亡，例 3 術后 8 個月死亡，例 4 術后 1 個月復發，腫物迅速增大，4個月死亡。

3 討論

2016 年WHO 將IDH 野生型的膠質母細胞瘤定義為上皮樣膠質母細胞瘤，其組織學特點是以排列相對密集的上皮樣細胞以及部分橫紋肌樣細胞為主要成分的高級別彌漫星形細胞膠質瘤，伴有明顯的微小血管增生與壞死。Ep-GBM 的診斷難點在于其組織學形態多樣，而且與許多高級別膠質細胞瘤形態相似。其診斷依賴于臨床表現、影像學、組織學和遺傳學的綜合分析。以下將綜合分析Ep-GBM臨床特征、組織病理學形態、免疫組化表型、分子生物學特點以及鑒別診斷，以期提高檢出率，減少漏診及誤診。

3.1 臨床特征

復習既往15 例膠質母細胞瘤，4 例為Ep-GBM，其臨床表現與普通膠質母細胞瘤無明顯差異，病人多以頭痛、頭暈，伴惡性嘔吐，感覺異常，語言障礙為癥狀入院。目前國內文獻報道31例，國外文獻報道59 例，男女比例為1.25：1。發病年齡41.5歲，年齡范圍為5～78歲，多發生于顳葉，其次為額葉，易可見于頂葉、丘腦及小腦。本組 4例病人均發生于顳葉，其中3例為男性，1例為女性，與WHO 提到的該病多發生年輕人與兒童不同的是，本組4 例發病年齡較大，發病年齡46.5 歲，年齡范圍為29～64歲。

Ep-GBM 影像學特征包括腫瘤大多數為實性或者囊實性，囊腔大小不一，血供較為豐富，實性區域內可出現不同范圍、程度的壞死，常伴有血管源性水腫及相關的腫塊效應。病變邊緣一般較清楚。病變的信號特點為實性部分長T1、T2 信號，囊性及壞死部分呈稍長T1、T2。增強掃描，病灶強化方式表現為實性部分與囊壁明顯強化，而囊壁較薄并且較為光整，未出現結節；但壞死的區域不出現明顯強化，腫瘤呈不均勻強化、環形強化或者花環樣強化，該表現與傳統的膠質母細胞瘤有一定的差異。本組4 例與文獻所報道影像學特點，基本相符，均為囊實性腫物，血供豐富，周圍腦實質出現不同程度的水腫，增強掃描可見不均勻強化、環形強化及花環樣強化。

3.2 組織病理學特點

大多數腫瘤為實性或囊實性腫物，剖面灰白灰紅色，質地較軟或韌，血供豐富，可見出血、壞死，與周圍組織界限不清。4 例鏡檢均以上皮樣與橫紋肌樣細胞為主要細胞成分的腫瘤組織，其中3 例含有多少不等經典型膠質母細胞瘤成分。有研究顯示Ep-GBM 與多形性黃色星形細胞瘤有組織形態和分子學重疊，提示Ep-GBM 可能由多行性黃色星形細胞瘤發展而來，但是本組4例并無相關病史。根據WHO對Ep-GBM 的定義，腫瘤內不能出現典型的鱗狀上皮細胞巢、腺管形成或腺樣特征。本組4例均未出現上述特征。除上皮樣細胞外，經典型GBM 中出現的形態，在Ep-GBM均可出現，包括片狀或散在分布的未分化的幼稚膠質細胞，單個瘤巨細胞，富含脂質的瘤性泡沫細胞；大微血管增生及血管內皮細胞增生，出現腎小球樣形態結構；間質出血，可見假柵欄壞死及地圖狀壞死；腫瘤邊緣出現少量砂礫體及鈣化。腫瘤細胞沿腦脊膜播散是Ep-GBM的重要特征，本組病例中有3例鏡下可見典型的沿軟腦膜播散的腫瘤細胞。

3.3 免疫組織化學特點

腫瘤多表達GFAP 和Vim、S-100，提示腫瘤為膠質來源。Syn 一般只有微弱的、片狀的反應性，這種反應主要是背景性神經肽。Ep-GBM 上皮標志物PCK 和EMA 一般呈部分陽性或差異性表達。研究認為如果腫瘤中巢狀的上皮樣細胞PCK、EMA 呈彌漫陽性表達，則傾向于診斷為膠質母細胞瘤的鱗狀上皮化生不診斷為Ep-GBM。本組病例中 GFAP、Vimintin 均有強弱不等表達，尤其是在典型的上皮樣成分區域，GFAP、Vimintin 的呈出現明顯的差異性表達。3 例病人在腫瘤中差異性表達PCK；2 例S-100（+）；3 例INI-1（+）；1例Syn（弱+），與文獻報道基本一致。

3.4 分子生物學特點

與傳統IDH 野生型膠質瘤相比，Ep-GBM 更容易出現EGFR擴增。目前認為染色體17p 的雜合性缺失和EGFR 擴增的特殊遺傳學改變，可能是形成膠質母細胞瘤不同亞型的重要原因。本組病人中2例EGFR（+）。INI-1是腫瘤的一種抑癌基因，它可以在一些特異腫瘤中表達。在目前所報道的病例中INI-1表達率達到95%，因而檢測INI-1 對Ep-GBM 的診斷以及與其他腫瘤的鑒別診斷有為重要。本組病人中3 例INI-1（+），表達率為75%，例數較少，無統計學意義。Ep-GBM 的分子學特征還包括BRAF 基因突變，研究顯示BRAFV60 0E在該腫瘤的突變率可高于50%，李娟等檢測13例Ep-GBM 病人的 BRAF 基因，陽性率達到 76.9%。因此檢測EGFR、INI-1以及BRAF對診斷Ep-GBM均有重要意義。

3.5 鑒別診斷

Ep-GBM 主要和具有上皮樣與橫紋肌樣細胞形態的顱內腫瘤鑒別。如：（1）橫紋肌樣腦膜瘤，為腦膜瘤中的極少見亞型。腦膜瘤多數發生在顱腦表面，與硬腦膜有關，仔細查找可見有典型腦膜瘤的形態結構。此外，在免疫表型上二者也有差異，Ep-GBM 通常GFAP 陽性，而橫紋肌樣腦膜瘤PR陽性，GFAP陰性。（2）非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（atypical teratoid/rhabdoid tumor，AT/RT），發生于兒童的高度惡性胚胎性腫瘤，屬于WHOⅣ級，多發生于后顱窩及幕上大腦。影像學及組織學均有一定特點。與免疫表型主要差別在于INI-1 在AT/RT 中呈陰性，而在 Ep-GBM 中 INI-1 呈陽性，AR/RT大多數不表達GFAP，INI-1 和GFAP 對它們的鑒別診斷有一定意義。（3）多形性黃色星形細胞瘤（PXA）及間變性多形性黃色星形細胞瘤，PXA 為源于軟腦膜下的一種星形膠質細胞，多發生于兒童和年輕人，大多位于天幕以上的大腦半球的淺表部位，以額葉或頂葉多頁，常累及軟腦膜，但不累及硬腦膜，與腦組織界限清楚，WHOⅡ級。在多形性瘤細胞之間可見含大小不等脂滴空泡的形色黃色瘤樣細胞的星形細胞，這種細胞表達CD34 和CD68，有助于和Ep-GBM 鑒別。（4）膠質肉瘤同時具有膠質瘤成分及肉瘤成分。免疫組織化學Desmin、Actin、Myoglobin 等可肉瘤成分可陽性，有助于和Ep-GBM 鑒別。（5）Ep-GBM 還需與其它一些具有上皮樣細胞特征的顱內腫瘤鑒別，包括惡性黑色素腫瘤、間變性大細胞淋巴瘤、顱內轉移瘤、脈絡叢癌等，這些可以使用特異性免疫組織化學標記幫助鑒別診斷。

Ep-GBM 為高侵襲性腫瘤，預后極差，多數病人在發現腫瘤的同時既已出現轉移，成人中位生存期6.3 個月（0.6～82 個月），兒童中位生存期 5.6 個月（1.5～9.7 個月）。本組病人中位生存期為 8.5 個月。有研究認為Ep-GBM 預后差的原因，在于其極易沿腦脊膜播散，本組4 例病人中有3 例可在鏡下看到典型的腫瘤沿軟腦膜播散。由于目前病例報道較少，仍需積累更多的病例來探索分析其臨床病理特征、分子遺傳學特點為該腫瘤的治療及預后提供更多的證據。