血管內介入治療顱內破裂動脈瘤82例預后及復發(fā)的影響因素分析

肖慶，焦汝開，周焜，喬志立 ，梁鄲，錢家才，陳常怡，張昌偉

顱內動脈瘤是指因先天或后天因素引起的顱內局部動脈血管膨出，其為神經(jīng)外科常見疾病之一，相關調查數(shù)據(jù)顯示顱內動脈瘤發(fā)病率高達5%，在未破裂前可無明顯癥狀，破裂后死亡率及致殘率均高于其他疾病，預后較差。其破裂后可能立即致命，存活下來的很多病人留下殘疾，雖過去20 年多顱內動脈瘤的治療手段有了很大進步，死亡率逐步下降，但仍有約24.5%的病人在發(fā)病第一年內死亡，且存活下來的病人存在不同程度的意識障礙、肢體活動障礙、顱神經(jīng)功能障礙。目前動脈瘤的治療手段包括血管內介入治療及外科開顱夾閉，兩種治療方式的應用價值均已得到廣大學者的廣泛認可，多數(shù)學者認為血管內介入治療在減少顱內破裂動脈瘤病人創(chuàng)傷、促進術后康復方面更有優(yōu)勢。但有研究表明血管內介入治療動脈瘤復發(fā)率較高，對預后造成一定的影響。目前對血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后影響因素方面的研究已有相關報道，對于復發(fā)影響因素研究方面不多，因此本研究旨在通過分析血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后及復發(fā)的影響因素，以期為此類病人的預防復發(fā)及預后改善方面的研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月至2018 年9 月在貴陽市第二人民醫(yī)院接受血管內介入治療的82例顱內破裂動脈瘤的臨床資料及影像學資料。納入標準：（1）電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）或者腰穿證實為蛛網(wǎng)膜下腔出血，且經(jīng)數(shù)字減影血管造影檢查（Digital subtraction angiography，DSA）或CT、CTA 等影像學檢查確診為顱內動脈瘤破裂導致的出血；（2）行血管內介入治療術；（3）臨床資料完整。排除標準：（1）資料不全者或未進行規(guī)律隨訪者；（2）因外傷治療者；（3）行開顱外科手術夾閉治療者；（4）復發(fā)性動脈瘤病人。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其近親屬對治療方案簽署知情同意書。82例病人中男43 例，女 39 例；年齡范圍 47～72 歲，年齡（53.08±7.19）歲；Hunt-Hess 分級Ⅰ級 29 例，Ⅱ級 25 例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例；合并癥：糖尿病21例，原發(fā)性高血壓39 例；動脈瘤直徑范圍3.2～14.8 mm，動脈瘤直徑（7.09±2.04）mm；瘤頸寬度范圍2.9～8.1mm，瘤頸寬度（4.03±1.25）mm；動脈瘤位置：前循環(huán)動脈（大腦前動脈16 例、前交通動脈13 例、頸內動脈眼段11 例、頸內動脈床突段13例、后交通動脈10例）、椎基底動脈19 例；手術時機范圍為發(fā)病后0～19 d，手術時機為發(fā)病后（3.27±2.08）d；多發(fā)性動脈瘤 28 例；CT Fisher分級Ⅰ級31例，Ⅱ級16例，Ⅲ級13例，Ⅳ級22例；預后良好65例（79.27%）；復發(fā)6例（7.32%）。

1.2 方法

（1）收集病人性別、年齡、Hunt-Hess 分級、并發(fā)癥、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、動脈瘤位置、手術時機、手術方式、栓塞情況、是否為多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher 分級等資料。（2）手術方法：病人均在全麻及全身肝素化后，以Seldinger 法穿刺右側股動脈，置入6 F 血管鞘，通過血管鞘將造影導管送入顱內各供血主要分支，行DSA 造影明確瘤體形狀、大小，必要時行3D-DSA 明確動脈瘤與載瘤動脈關系。造影后將指引導管置入同側頸內動脈或者椎動脈巖段，微導管在微導絲的導引下進入瘤腔，然后選擇合適微彈簧圈填充瘤體、支架輔助微彈簧圈栓塞或僅采用支架置入，填塞完畢后造影檢查對動脈瘤顯影情況進行評估，盡量做到完全栓塞。對于動脈瘤寬頸或直徑較大需支架輔助者，置入支架后彈簧圈栓塞方式同前，對于瘤體小、瘤頸寬，彈簧圈無法栓塞者，可單純支架置入以減少瘤腔內血流，以期在瘤腔內形成血栓。（3）病人預后、復發(fā)判斷：收集病人2019 年10 月18 日前的隨訪資料，對預后及復發(fā)情況進行判斷。采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）對預后情況進行分析。復發(fā)標準：影像學檢查復查時，微彈簧圈被壓縮造成動脈瘤再次顯影，或者顱內再次出血證實為原先栓塞的動脈瘤破裂者。其他部位新發(fā)的動脈瘤不屬于復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ檢驗或Fisher 確切概率法，多因素分析行多因素logistic 回歸，均以

P＜

0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后及復發(fā)單因素分析

單因素分析結果顯示病人年齡、Hunt-Hess 分級、高血壓病、動脈瘤位置、手術離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤及CT Fisher 分級、栓塞程度的不同顱內破裂動脈瘤預后差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。血管內介入治療顱內破裂動脈瘤病人年齡、Hunt-Hess 分級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、手術離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher分級、手術方式及栓塞程度的不同病人復發(fā)率差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。見表1。

表1 血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后及復發(fā)單因素分析

2.2 血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后及復發(fā)多因素分析

將單因素分析中具顯著性的因素年齡、Hunt-Hess分級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、手術時機、多發(fā)性動脈瘤及CT Fisher 分級按表2 進行賦值，采用似然比前進法對變量進行篩選，以多因素非條件logistic回歸分析進行分析，結果示年齡≥60 歲、Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、高血壓病、手術離發(fā)病時間≥4 d、多發(fā)性動脈瘤、單純彈簧圈栓塞或單純支架治療為顱內破裂動脈瘤預后不良的危險因素，與不完全栓塞比較，完全栓塞或瘤頸殘留為保護因素。年齡≥60 歲、Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑≥4 mm、瘤頸寬度≥5 mm、手術離發(fā)病時間≥4 d、多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher分級≥Ⅱ級、單純彈簧圈栓塞或單純支架治療為顱內破裂動脈瘤復發(fā)的危險因素，相對于不全栓塞，完全栓塞或瘤頸殘留為保護因素。結果見表3，4。

表2 血管內介入治療顱內破裂動脈瘤療效影響因素的賦值表

表3 血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后多因素分析

3 討論

3.1 顱內動脈瘤治療現(xiàn)狀

顱內動脈瘤為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見的病因之一，該病的致死率及致殘率均較高，對于該病的治療目前常用的治療方法有開顱動脈瘤夾閉術及血管內介入治療，開顱夾閉在術中可有效清除SAH 及腦內血腫，降低腦血管痙攣的發(fā)生率，且還可去骨瓣減壓而緩解顱內壓升高。但該術式在手術過程中易牽拉腦組織而造成損傷，且創(chuàng)傷較大、術后恢復時間長，并發(fā)癥多。血管內介入治療過去僅用作不適宜手術夾閉病人的備選治療方案，但近年來隨著介入材料及技術的發(fā)展，該療法創(chuàng)傷小、手術時間短、對腦組織損傷小等優(yōu)勢逐漸凸顯，越來越多的學者建議將血管內介入治療作為顱內動脈瘤的首選治療方案。但血管內介入治療術后復發(fā)率較高，術中出現(xiàn)動脈瘤再破裂出血時無法應對，僅能轉為開顱夾閉術治療而延誤時機，致預后不佳。在治療方式的選擇上，對于臨床狀況較好的動脈瘤破裂病人，介入栓塞會使病人獲得更好的預后。Yao 等回顧性分析108例后交通動脈瘤病人，隨訪后發(fā)現(xiàn)，采用支架輔助治療的改善效果優(yōu)于單純治療組（53.3%＞14.0%，

P

=0.001），復發(fā)率明顯低于單純治療組（4.4%＜3.02%，

P

=0.001），意味著支架輔助栓塞在長期改善預后方面效果明顯。因此對此類病人的預后及復發(fā)影響因素進行分析，對早期病情預測及治療方案的選擇具有重要的意義。

表4 血管內介入治療顱內破裂動脈瘤復發(fā)多因素分析

3.2 年齡與血管內介入治療顱內動脈瘤預后及復發(fā)的關系

國外研究者通過對比65 歲以下及66 歲以上動脈瘤病人手術預后結果顯示，66 歲以上病人預后較差，本研究結果顯示：≥60 為顱內動脈瘤預后不佳（

OR

=3.23，

P

＜0.05）及復發(fā)（

OR

=2.35，

P

＜0.05）的危險因素，與上述結果一致。60 歲及以上病人復發(fā)及預后不良的風險均較高，可能是因為隨著病人年齡的增長，血管彈性、順應性、血管舒張及收縮反應等生理特性均明顯下降，在血管介入治療過程中容易引起血管痙攣等并發(fā)癥而影響手術結果，在術后高齡病人血管自我修復能力下降而增加復發(fā)的風險，加上年齡較大者糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎疾病的發(fā)病率較高，對病人的預后不利。但并不意味著年齡較高的病人不適宜行血管內介入治療，因血管內介入治療與開顱夾閉術相比創(chuàng)傷較小、恢復快，因此筆者建議對于60歲以上的顱內動脈瘤病人術前需進行全面的評估，尤其是對原發(fā)性高血壓、動脈粥樣硬化、重要臟器衰竭等疾病的評估。

3.3 Hunt

-

Hess 分級及CT Fisher 分級與血管內介入治療顱內動脈瘤預后及復發(fā)的關系

Hunt-Hess分級及CT Fisher 分級是臨床常用的顱內動脈瘤病情危險程度評價方法，研究證實Hunt-Hess 級別與病人預后呈顯著的負相關。本研究Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、CT Fisher 分級≥Ⅱ級均為血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后及復發(fā)的危險因。可能與隨著Hunt-Hess 分級及CT Fisher 分級的升高病人腦出血、腦血管痙攣、腦水腫等病理改變越嚴重，在進行血管內介入治療時出現(xiàn)術中腦出血的風險較大，若出現(xiàn)術中再破裂出血血管內介入治療將無法處理，需轉開顱夾閉術治療，導致治療時機被延誤而影響預后。因此為預防顱內血管痙攣、降低病人顱內動脈再破裂風險，對于Hunt-HessⅠ～Ⅱ級、CT FisherⅠ級的病人主張入院后及時進行血管內介入治療以改善病人預后，降低復發(fā)風險。

3.4 高血壓、糖尿病與血管內介入治療顱內動脈瘤預后及復發(fā)的關系

本研究中高血壓、糖尿病為血管內介入治療顱內動脈瘤預后及復發(fā)的危險因素，可能與高血管壁切應力及高血流速度，對動脈瘤局部血栓形成均有較強的阻礙作用，同時高血壓還可對血流動力學參數(shù)造成影響而增加顱內動脈分叉處血管壁的剪切力，引起血管壁損傷而加重顱內動脈瘤的病情。在進行血管內介入治療時病變部位無法血栓化而阻礙動脈瘤的愈合，加上高速血流還可引起微彈簧壓縮而增加復發(fā)風險，對預后不利。

3.5 動脈瘤直徑、瘤頸寬度越大及腫瘤多發(fā)性與血管內介入治療顱內動脈瘤預后及復發(fā)的關系

本研究中動脈瘤直徑、瘤頸寬度及多發(fā)性腫瘤為血管內介入治療顱內動脈瘤的復發(fā)的危險因素，與相關研究結果相一致。動脈瘤直徑較大者瘤體多呈不規(guī)則形，加上瘤頸寬度較大者填塞程度較低，容易出現(xiàn)復發(fā)。再者瘤體直徑較大者瘤腔內多有血栓，微彈簧圈栓塞過程中難以完全占據(jù)血栓部分空間，隨著瘤腔內血栓被吸收而容易導致殘留腔體擴大而復發(fā)。多發(fā)性動脈瘤的病人瘤體較多，病情較為復雜，血管內介入治療難度大，因而預后差及復發(fā)風險較大。

3.6 手術離發(fā)病時間、手術方式及栓塞程度與血管內介入治療顱內動脈瘤預后及復發(fā)的關系

本研究表明手術離發(fā)病時間≥4 d為血管內介入治療顱內動脈瘤預后差及復發(fā)的危險因素，手術離發(fā)病時間對于顱內動脈瘤的復發(fā)及預后也有重大的影響，發(fā)病后早期進行治療不僅可有效降低再出血風險，為后續(xù)治療提供條件，防止病情進一步加重而改善病人預后，從生理病理角度分析，在出血48 h內紅細胞未完全溶解，氧合血紅蛋白釋放量較少，腦血管痙攣的發(fā)生率較低，血管內介入治療的難度較小，術后出現(xiàn)血管痙攣或再次破裂的風險更低。單純彈簧圈栓塞或單純支架為病人復發(fā)的危險因素，單純支架植入無法對寬頸小動脈瘤，因當前臨床上主要使用高孔率支架，單純支架治療瘤腔內血流下降不明顯，在長期高速血流沖擊下容易引起瘤腔再次擴大而復發(fā)，單純微彈簧圈治療則可能因血流速度未下降而致彈簧圈長期受高速血流沖擊而出現(xiàn)壓縮，導致栓塞不全而出現(xiàn)復發(fā)。相對于不全栓塞，完全栓塞或瘤頸殘留為顱內動脈瘤預后較好及復發(fā)的保護因素，可能與完全栓塞或瘤頸殘留可盡可能地降低瘤腔殘留，有效減少血流流入動脈瘤腔而減少對彈簧圈的沖擊，防止瘤腔擴大而出現(xiàn)復發(fā)或破裂而致預后不良。

4 結論

綜上所述，血管內介入治療顱內破裂動脈瘤預后與病人年齡年齡、Hunt-Hess分級、高血壓病、手術離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤及CT Fisher 分級、栓塞情況有關；該病復發(fā)與病人年齡、Hunt-Hess分級、糖尿病、高血壓病、動脈瘤直徑、瘤頸寬度、手術離發(fā)病時間、多發(fā)性動脈瘤、CT Fisher 分級、手術方式及栓塞情況有關，臨床上應注意上述因素的影響，采取相應的措施以降低復發(fā)率，改善預后。