關節鏡下自體韌帶固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折17例療效分析

黃浩，王慶，江永發，潘勇泉

后交叉韌帶（Posterior Cruciate Ligament，PCL）脛骨止點撕脫骨折在臨床發病率并不高，由于在解剖上靠近膝關節后方血管、神經等重要結構，治療相對前交叉韌帶止點損傷難度更大。后交叉韌帶是維持膝關節穩定的重要結構，它能限制脛骨后移及外旋，避免膝過伸。PCL 損傷會嚴重影響膝關節的屈伸功能及負重功能，PCL 脛骨止點撕脫骨折會導致PCL 功能喪失，引起膝關節疼痛、活動受限，影響日常生活，大部分病人需要手術治療。治療方法從傳統的開放手術修復展到關節鏡修復，開放手術易損傷膝關節后方重要血管、神經，而且恢復慢，并發癥多，當骨折塊較小時很難找到合適的內固定材料。關節鏡手術損傷小，恢復快，目前采用高強度線固定止點報道較多，但高強度線有切割風險，而且存在排異反應的可能性。筆者用關節鏡下自體肌腱重建PCL脛骨止點，并評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013 年1 月至2017 年6 月廣州市花都區人民醫院收治納入研究的后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折病人17 例，其中男性14 例，女性 3 例，年齡 30.2 歲，年齡范圍為 28～41 歲，右膝10 例，左膝 7 例，17 例均為外傷。按照 Meyer 分型，Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 6 例。納入標準：經 X 片及 CT 檢查確診PCL 脛骨止點撕脫骨折。排除標準：合并前交叉韌帶、半月板、側副韌帶損傷；慢性損傷；合并嚴重的內科疾病如糖尿病、心腦血管疾病；不能獲得完整術后隨訪。病人對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 方法

所有病人均采用腰硬麻，平臥位，在大腿根部綁上氣囊止血帶。常規消毒、鋪巾。先在脛骨上端鵝足位置切開3 cm 切口，找出半腱肌腱，分離肌腱后取出全段肌腱，肌腱編織捆綁待重建用。于前內側（AM）及前外側（AL）入路進膝關節鏡及操作器械，探查清理關節腔，監視下建立后內（PM）入路，清理膝關節后內方滑膜，置入交換棒后于對側建立后外側（PL）入路，清理后外側滑膜，于AM 入路深入PCL 脛骨定位器，分別在骨塊下緣兩側用克氏針鉆孔，并沿克氏針鉆入4.5 mm 的鈍頭鉆建立PCL的脛骨隧道，導入引導鋼絲。用引導鋼絲自脛骨外側隧道將自體韌帶拉入，從后內側入路插入專用持線鉗夾住引導鋼絲自PCL 止點骨塊上方繞過PCL，使得自體韌帶“8 字”交叉固定骨塊，推至PCL 底部收緊，用探鉤輔助復位，用抓線鉗從脛骨內側隧道將引導鋼絲拉出，自體韌帶兩端分別拉至脛骨前方（骨塊較小時可加用小鋼板，方法同高強度線固定），前抽屜位拉緊固定自體韌帶，反復屈伸膝關節預張PCL，檢查重建后韌帶的張力和膝關節的活動度，留置膠管引流一條，縫合切口，包扎。

術后康復：術后膝關節冰敷，支具固定患肢，鼓勵踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮鍛煉，術后2 d 扶拐下地活動，患肢不負重，屈曲不超過30°，術后3周膝關節主動伸屈鍛煉，活動度不超過90°，術后4 周患肢部分負重活動，術后8周拆除支具，部分對抗阻力，術后12周全面功能鍛煉。

1.3 評價指標

采用視覺模擬（VAS）評分對病人術前及術后進行疼痛評估，用IKDS膝關節評分進行術前及術后膝關節功能評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 分析兩組間數據，術前及術后VAS評分、IKDS評分、膝關節活動度均采用配對樣本

t

檢驗進行對比。以

P

＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

術前與術后末次隨訪VAS 評分、IKDS 評分、膝關節伸屈活動度比較，均差異有統計學意義（

P

＜0.05）。術后末次隨訪16 例對治療效果滿意，1 例由于膝關節活動時疼痛對治療效果不滿意。見表1。

表1 后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折17例關節鏡下自體韌帶固定手術前后療效比較/

3 討論

PCL 脛骨止點撕脫骨折發病率低，憑X 光很容易漏診，此類骨折不能視為普通骨折，如果得不到及時正確的治療易導致后交叉韌帶失用，從而發生膝關節功能障礙。PCL 主要限制脛骨后移，還有靜力穩定作用，PCL 脛骨止點撕脫骨折如不及時治療，可能導致關節積液，周圍肌肉萎縮，關節不穩，并有半月板損傷可能。而且骨折塊突出于脛骨髁間嵴后方，可能誘發撞擊綜合征。晚期加重關節軟骨退變、繼發半月板損傷，嚴重影響病人生活質量。以往觀點認為MeyersⅠ型骨折可保守治療，Ⅱ型以上需手術處理。但目前有學者認為PCL脛骨止點骨折手術指征應放寬，因為Ⅰ型骨折很可能在后期腫脹消退、關節內應力改變后會發展為不穩定的Ⅱ、Ⅲ型骨折，故均應及早手術治療，避免發生關節不穩。

PCL脛骨止點撕脫骨折手術方式主要有開放和關節鏡手術兩類，以往臨床多采用開放手術固定骨折，傳統的開放手術多采用腘窩S形切口進入，需切開較多軟組織，后來有學者采用后內側縱行小切口，相對縮小了手術切口，但開放手術均需膝關節切開后方組織，損傷較大，不利于關節功能的早期康復，而且術中對腘窩血管的牽拉增加了術后DVT 發生的風險。關節鏡手術創傷小，對膝關節周圍軟組織損傷小，術后恢復快，但操作相對復雜，學習時間相對長。關節鏡技術治療此類骨折在國外開展較早，在 20 世紀末，Litt lejohn 等較早報道用關節鏡技術治療PCL 脛骨止點撕脫骨折，術后獲得良好的膝關節功能。也有國內研究報道采用鏡下雙后內側人路治療此類骨折。關節鏡微創手術及固定方式有多種，從鋼絲、鉚釘固定到高強度線固定等，療效不一。鋼絲固定不符合生物力學原理，且一旦鋼絲斷裂有造成后方血管神經損傷的風險；近年高強度線固定的方式使用較廣泛，但是高強度線對脛骨止點上的PCL 有一定切割的風險，而且線多數不可吸收具有異物反應的風險。而自體韌帶固定方式解決了這些風險，固定牢靠；無異物反應；無需二期拆除防止二次損傷，只取半腱肌，對本身結構損傷小，不影響臨近關節功能，可早期進行功能鍛煉。而且術中采用前內、外及后內、外四個微創入路，視野清晰，不對后方重要血管神經牽拉，減少損傷風險。

本研究利用自體半腱肌重建PCL 脛骨止點，病人能獲得良好的膝關節功能，自體肌腱的使用在運動損傷專科非常廣泛，例如交叉韌帶斷裂重建等等，自體肌腱無排異反應，對PCL 切割反應小，無需二次手術取出，費用較高強度線等內植物固定低，對于骨折塊較大的病人可不使用小鋼板。該研究也有不足之處，如：病例數量不多；取腱有一定損傷；且遠期隨訪效果仍需收集更多數據。總體來說是一種安全、可行、療效確切的治療方式。