依替米星聯用其他抗菌藥對老年重癥肺炎患者呼吸力學、血氣指標及細胞因子水平的影響

張涵亮 徐紅巖 唐子斌

(吉林省武警總隊醫院 1藥劑科，130052；2護理部)

重癥肺炎是呼吸科常見的一種危重疾病，具有發病急、進展快的特點，若不能及時治療可引起患者死亡。老年人由于機體功能衰退、免疫力低下，機體各臟器均出現不同程度衰退，一旦合并重癥肺炎就有很高的病死率〔1〕。老年重癥肺炎本身的呼吸力學指標如換氣功能、氧分壓水平均低于其他年齡段患者，針對此類患者常采取機械通氣的治療方式，可以很好糾正患者機體缺氧情況，促進呼吸無力情況的恢復，然而常規機械通氣卻容易引起氣壓傷、人機對抗等并發癥，且療效也較一般，因此在治療過程仍需給予必要藥物輔助以獲得良好的治療效果及預后，以縮短通氣時間及提高撤機率〔2〕。在既往臨床中多采取抗菌藥物輔助治療老年重癥肺炎患者，雖然可改善患者炎癥反應及促進氧合功能的提高，但整體療效不甚滿意。依替米星是一種新的半合成水溶性抗生素，具有快速殺菌作用，同常規抗菌藥物協同可發揮長效的抗菌效果〔3〕。本研究旨在探討依替米星結合其他抗菌藥對老年重癥肺炎患者呼吸力學、血氣指標及細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年4月吉林省武警總隊醫院收治的70例老年重癥肺炎患者。按照隨機數字表法分為兩組，實驗組35例，男20例，女15例；年齡61～84歲，平均(72.12±1.52)歲；病程2～12年，平均(7.12±1.24)年。對照組35例，男21例，女14例；年齡62～85歲，平均(71.96±1.49)歲；病程2～12年，平均(7.18±1.25)年。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標準 納入標準：(1)均符合《實用內科學》〔4〕中的相關診斷標準；(2)年齡≥60周歲，具備正常意識與溝通交流能力；(3)無機械通氣禁忌及抗生素用藥禁忌；(4)本次研究征得患者本人或家屬的知情同意，同時本研究也經醫院醫學倫理委員會批準同意。排除標準：(1)嚴重的心、肝、腎等器官衰竭者；(2)合并惡性腫瘤疾病、自身免疫疾病者；(3)無法耐受本研究所用藥物者；(4)依從性差或中途退出治療者。

1.3治療方法 兩組均給予常規治療，主要是針對原發病因進行干預，進行心電監護、補液及維持水電解質平衡，且進行腸內/外營養支持。予以患者有創機械通氣治療，使用德國西門子Servo-i呼吸機，使用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式治療，設定呼吸頻率為5～20次/min，潮氣量7～10 ml/kg，可每隔8 h進行一次動脈血氣分析，結合血氣結果對呼吸機參數進行適當調整。

在常規治療基礎上，對照組應用亞胺培南西司他丁鈉(杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130123，規格500 mg/瓶)治療，主要取2 g藥物加入200 ml 5%～10%葡萄糖為溶劑，制為5 mg/ml液體，以緩慢滴入方式給藥，2次/d，7 d為1個療程，持續治療2個療程。實驗組采取依替米星聯合抗菌治療方式，主要是將0.15 g硫酸依替米星(杭州愛大制藥有限公司，國藥準字H19991179，規格100 mg)用100 ml氯化鈉注射液/5%葡萄糖注射液稀釋，采取靜脈滴注的用藥方式，1次/d；抗菌治療主要是采用注射用頭孢他啶(齊魯制藥有限公司，國藥準字H20013075，規格1 g)治療，將2 g注射用頭孢他啶混合100 ml 5%的葡萄糖溶液中進行靜脈滴注，2次/d。7 d為1個療程，持續治療2個療程。

1.4觀察指標 (1)療效評價標準。顯效：咳嗽、呼吸困難等癥狀均消失，實驗室檢查白細胞與粒細胞均恢復正常水平；有效：癥狀有所緩解，實驗室指標改善但并未恢復到正常值；無效：癥狀及實驗室指標未見改變。總有效率=顯效率+有效率。(2)治療前后觀察兩組呼吸力學指標變化，包括氣道峰壓(PIP)、呼吸做功(WOB)與肺動態順應性(Cdyn)。(3)比較兩組治療前后動脈血氣指標變化情況，具體應用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)。(4)對比治療前后細胞因子水平變化，主要采集患者空腹靜脈血液，離心分離血清，應用酶聯免疫吸附試驗測定干擾素(INF)-γ、白細胞介素(IL)-6、IL-4、IL-10、IL-17及轉化生長因子(TGF)-β。

1.5統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 實驗組總有效率高于對照組，有統計學差異(P=0.040)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=35〕

2.2兩組治療前后呼吸力學指標比較 治療前，兩組PIP、WOB、Cdyn水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后實驗組PIP、WOB水平顯著低于對照組(P<0.001)，Cdyn水平顯著高于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組治療前后呼吸力學指標比較

2.3兩組治療前后血氣指標比較 治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后實驗組PaO2、SaO2顯著高于對照組(P<0.001)，PaCO2顯著低于對照組(P<0.001)，見表3。

表3 兩組治療前后血氣指標比較

2.4兩組治療前后細胞因子水平比較 治療前，兩組INF-γ、IL-6、IL-17、IL-4、IL-10、TGF-β水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后實驗組INF-γ、IL-6、IL-17水平顯著低于對照組(P<0.001)，IL-4、IL-10、TGF-β水平顯著高于對照組(P<0.001)，見表4。

表4 兩組治療前后細胞因子水平比較

3 討 論

老年重癥肺炎一般應用機械通氣治療，以此改善患者肺通氣情況及動脈血氣指標，但在通氣的基礎上，應用適當的藥物輔助非常重要，主要經抗菌藥物的應用進一步控制感染，促進疾病轉歸〔5～7〕。

本研究結果表明在常規機械通氣治療的基礎上應用依替米星聯合抗菌藥物治療可提高治療效果。在實際治療上，對照組使用的是亞胺培南西司他丁鈉，該藥物屬于一種內酰胺類抗生素，主要成分為亞胺培南、西司他丁鈉，藥物配合可有一定抗菌效果。而實驗組治療過程采取依替米星聯合頭孢他啶，其中依替米星是一種半合成水溶性抗生素，對多種病原菌有良好抗菌作用，頭孢他啶對肺炎桿菌等腸桿菌的抗菌活性好，聯合用藥可發揮良好協同作用，提升抗菌效果，且用藥安全性也高，使得治療效果提升〔8〕。

本研究結果提示依替米星聯合抗菌藥物治療老年重癥肺炎可更好地改善患者呼吸力學指標。重癥肺炎患者肺組織炎性損傷，加至氣道炎性黏液分泌物增多，使得PIP、WOB顯著升高，而因肺泡表面活性物質合成降低及肺順應性降低，Cdyn顯著降低，但隨著合理治療方式的使用使得以上指標可顯著好轉〔9～11〕。同時本研究結果表明依替米星聯合抗菌藥物用于老年重癥肺炎的治療，可有效改善呼吸力學指標，改善缺氧狀況，促進患者病情轉歸。本研究結果還提示依替米星聯合抗菌藥物治療老年重癥肺炎對促進患者預后轉歸發揮重要作用。對于重癥肺炎患者，Th17、Treg細胞因子水平失衡在肺炎發生發展中起到關鍵作用，其中Th17屬于輔助性T淋巴細胞，Treg屬于調節性T淋巴細胞，兩者保持動態平衡〔12，13〕。Th17可分泌INF-γ、IL-6、IL-17等促炎性細胞因子，能引起肺組織毛細血管通透性的增加，使得血管內皮損傷及加重肺間質水腫，引起肺萎縮塌陷；Treg可合成分泌IL-4、IL-10、TGF-β等抗炎細胞因子，重癥肺炎因感染原因造成Th17、Treg細胞因子的分泌失衡，通過對兩種失衡的調節達到控制炎癥的目的〔14～17〕。

綜上，針對老年重癥肺炎患者，采取依替米星聯合抗菌藥物治療可取得良好治療效果，明顯改善患者呼吸力學指標、動脈血氣指標，抑制Th17細胞炎癥因子釋放及促進Treg細胞抗炎細胞因子的釋放，促進臨床癥狀的緩解及疾病轉歸。