呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練在治療老年腦梗死合并阻塞性睡眠呼吸暫停患者中的應用效果

王莎 郝利霞 張琰 李一賢

(內蒙古醫科大學附屬醫院康復科，內蒙古 呼和浩特 010000)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是腦梗死(CI)常見并發癥，相關數據調查顯示，50%～75%的CI患者可能會發生OSA，且并發OSA的CI患者5年病死率高于25%，威脅患者生命安全〔1〕。目前，無創正壓通氣是治療CI合并OSA的首選方法，可減少呼吸睡眠暫停次數，改善患者意識狀況，降低CI復發率，但該治療方式需終身治療，且無法阻滯疾病進展，仍需輔以其他治療方法，以提高患者整體獲益〔2〕。研究顯示，CI并發OSA的主要機制可能為口咽解剖學結構及功能異常，而該機制可作為CI合并OSA患者治療新思路〔3〕。呼吸訓練、口肌生物反饋訓練是改善通氣功能常用康復技術，其中呼吸訓練還可改善患者呼吸及發聲，而口肌生物反饋訓練屬于抗阻運動，可改善患者吞咽功能障礙〔4，5〕。兩種康復技術在臨床均有廣泛應用，但聯合治療用于老年CI合并OSA的相關研究較少。本研究擬分析呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練在治療老年CI合并OSA患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取內蒙古醫科大學附屬醫院2017年2月至2019年2月收治的30例老年CI合并OSA患者，經本院醫學倫理委員會同意，依隨機數字表法分為A組和B組各30例。A組男16例，女14例；年齡64～81歲，平均(70.52±1.24)歲；體重指數(BMI)17.5～24.9 kg/m2，平均(20.25±0.54)kg/m2；梗死類型：單灶22例，多灶8例。B組男17例，女13例；年齡64～81歲，平均(70.43±1.18)歲；BMI 17.1～24.8 kg/m2，平均(20.23±0.55)kg/m2；梗死類型：單灶21例，多灶9例。兩組基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2入選標準 納入標準：所有患者符合相關標準〔6〕中CI診斷標準，且經多導睡眠監測診斷為OSA；腦卒中均為首次發病，且發病12 w內并發OSA；精神正常，可配合研究；均知情同意本研究。排除標準：合并鼻部或咽部疾病，如鼻甲肥大、頜骨異常等；合并感染性疾病；合并心、肝、腎等重要臟器病變；慢性失眠或抑郁者；吞咽功能障礙。

1.3方法 兩組均接受他汀類藥物降脂、糾正水電解質紊亂、脫水降顱內壓等神經內科對癥治療，并行無創正壓通氣治療，于患者每晚睡前將呼吸機(蘇州魚躍醫療科技有限公司，型號：YH-725)鼻面罩連接于面部，每晚治療時間≥4 h。

1.3.1A組 于常規治療基礎上行呼吸訓練，訓練前由治療醫師向患者及家屬講解訓練目的及意義，促使其積極配合訓練，同時指導患者面向鏡子，觀察自身呼吸肌活動情況，便于其了解自身情況，并正確訓練；訓練內容共4項：①縮唇呼吸：根據患者病情指導其選坐位或站位，囑咐其放松身體，將雙手至于腹部；訓練時閉緊嘴巴，用鼻子進行呼吸，開始吸氣與呼吸時間比為1∶2，逐步減慢至1∶4，注意呼氣時需平穩、緩慢，8～10次/d，15～20 min/次。②腹式呼吸：指導患者取仰臥位，囑咐其膝關節、髖關節微屈曲，并將一只手放在腹部，另一只手放在上胸部；治療醫師需根據患者斜角肌收縮情況決定呼吸類型及節律，開始時緩慢呼吸，待醫師發出吸氣指令時，患者需將放在腹部的手往上輕抬，呼氣結束后則由醫師快速震動、伸張其膈肌，以使呼吸機收縮，5～10 min/次。③輔助呼吸：指導患者取仰臥位，治療醫師將雙手放在其胸廓鎖骨下方或下胸廓肋弓處，根據患者呼吸節奏，在其呼氣時根據呼氣運動方向適當壓迫胸廓，并逐漸增大壓迫力度；在患者吸氣時讓其胸廓自然解除壓迫，5～10 min/次。④胸廓放松：包括肋間肌松動、胸廓松動兩個方面，肋間肌松動時治療醫師一只手需放在患者肋骨下方，另一只手放在鄰近肋骨處，在患者呼氣時捻揉肋骨，吸氣時解除壓迫，逐一伸張下部肋骨至上部肋骨肋間肌；胸廓松動時治療醫師需將一只手放在患者肩下方，另一只手放在骨盆處，在患者呼氣時捻揉胸廓，5～10 min/次；所有訓練項目1次/d，每周訓練5 d，治療周期為6 w。

1.3.2B組 于常規治療基礎上行呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練，呼吸訓練內容、時間、次數均與A組一致；口肌生物反饋訓練前治療醫師需先檢查患者唇肌與舌肌擠壓力，并將測定壓力值的50%作為開始訓練值；訓練內容共4項：①唇肌：舌泡放于患者唇齒中間唇角往內1 cm左右位置，囑咐其用嘴唇擠壓舌泡；②舌肌：轉移舌泡至患者舌面上，指導其將舌泡往上顎用力推頂；③頰肌：轉移舌泡至患者唇齒中間唇角往內3 cm左右位置，囑咐其用臉頰用力擠壓舌泡；④耐力：囑咐患者用力擠壓舌泡，待系統自動提醒擠壓力達標時(達標值為設定峰值1/2)，要求患者保持該壓力持續擠壓舌泡，此項訓練舌肌與唇肌均需多次擠壓舌泡(不少于10次)；3次/d，每周共訓練5 d，治療周期為6 w。

1.4觀察指標 (1)呼吸暫停低通氣指數(AHI)：于治療前、治療6 w記錄多導睡眠檢測儀中AHI。(2)嗜睡情況：于治療前、治療6 w，采用Epworth嗜睡量表(ESS)〔7〕評估兩組睡眠情況，量表包括8個條目，各條目均采用4級評分法(從不打瞌睡～很可能打瞌睡分別計0～3分)，滿分24分，得分越高提示嗜睡越嚴重。(3)同型半胱氨酸(Hcy)：于治療前、治療6 w，在患者空腹狀態下，取其肘部靜脈血5 ml，以4 000 r/min離心10 min，取血清采用酶聯免疫吸附試驗測定Hcy水平。(4)認知功能：于治療前、治療6 w，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)〔8〕評判兩組認知功能，量表包括執行功能、語言、抽象思維、注意與集中、計算、視結構技能、定向力、記憶8個認知領域，量表總分30分，得分越高提示認知功能越好。

1.5統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行Shapiro-Wilk正態分布檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后AHI比較 兩組治療前AHI差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療6 w均低于治療前，且B組AHI低于A組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組治療前后AHI比較次/h，n=30)

2.2兩組治療前后嗜睡情況比較 兩組治療前ESS評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療6 w均低于治療前，且B組低于A組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后嗜睡情況ESS評分比較分,n=30)

2.3兩組治療前后Hcy水平比較 兩組治療前Hcy水平差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療6 w均低于治療前，且B組低于A組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后Hcy水平比較

2.4兩組治療前后認知功能比較 兩組治療前MoCA評分差異無統計學意義(P>0.05)；兩組治療6 w均高于治療前，且B組MoCA高于A組，差異有統計學意義(P<0.001)。見表4。

表4 兩組治療前后認知功能MoCA評分 比較分,n=30)

3 討 論

研究顯示，OSA是誘發CI的危險因素，可促進CI發生，而CI患者并發OSA可能會加重梗死病情，影響神經功能恢復，且可能會引發心腦血管事件〔9〕。Hobzova等〔10〕研究發現，OSA可損傷血管內皮細胞，誘發低血氧癥等多種機制損傷CI患者認知功能，降低患者生活質量。因此，尋求老年CI并發OSA患者有效的治療方式，對提高整體獲益，改善患者生存質量意義重大。

CI發生后皮質腦干受損，可能會導致其所支配肌肉張力發生改變，影響口咽部結構，造成雙側呼吸肌弛緩或痙攣，繼而引發OSA，而緩解呼吸肌弛緩及痙攣，對遏制疾病進展尤為重要〔11〕。呼吸訓練是肺康復的重要訓練內容，該訓練通過調控呼吸頻率，可減少氧氣及能量消耗，增強呼吸肌功能；同時縮唇呼吸、腹式呼吸、輔助呼吸、胸廓放松等多種項目聯合訓練，可改善患者口咽部肌張力及呼吸功能，降低氣道阻力，緩解呼吸肌弛緩及痙攣〔12〕。研究表明，呼吸肌張力變化可能與吞咽功能存在一定關系，且同時改善呼吸肌張力、吞咽功能更利于提高呼吸功能，減輕疾病癥狀〔13〕。口肌生物反饋訓練是鍛煉CI患者唇肌、舌肌新型主動式抗阻訓練方法，該方法不僅可增強唇肌與舌肌肌力，還可提高舌骨上肌群肌力，繼而可改善口咽部肌活力，改善CI患者吞咽功能〔14〕。結合呼吸訓練、口肌生物反饋訓練作用機制猜測，將兩種訓練方法聯合用于老年CI合并OSA患者治療中，可有效減輕呼吸睡眠暫停程度，改善患者嗜睡情況。本研究結果提示呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練治療老年CI合并OSA患者更利于降低AHI，改善嗜睡情況。

Hcy是機體含硫氨基酸代謝產物，對神經元細胞有直接毒害作用，可阻滯S-腺苷基高半胖氨酸分解，高水平Hcy會加重神經元損傷，增加認知功能發生風險〔15〕。本研究結果提示呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練治療老年CI合并OSA患者可有效降低Hcy水平。分析原因在于，呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練可同時改善呼吸肌及口咽部肌肉功能，繼而可促進神經元細胞代謝，降解Hcy，預防神經元細胞進一步損傷〔16〕。認知功能障礙是CI患者另一嚴重并發癥，發生后除會影響患者社會功能恢復外，還可能會加重腦卒中、OSA癥狀，增加預后風險〔17〕。本研究結果提示呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練治療老年CI合并OSA患者可促進認知功能恢復。分析原因在于，呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練促使呼吸肌、口咽部肌肉收縮的同時，可加速相應神經元細胞修復，尤其是認知神經元與吞咽神經元細胞重合部分，繼而可更好地提高認知功能〔18〕。

綜上，老年CI合并OSA患者采用呼吸訓練聯合口肌生物反饋訓練治療較單一呼吸訓練治療更利于降低AHI，改善嗜睡情況，患者治療后Hcy水平降低，認知功能提高。