高分辨率CT用于肺間質改變為主的老年活動性肺結核的表現特點及其在抗結核治療后療效評價的應用價值

侯學靜 劉樹榮 孫培培 白景林

(1衡水市人民醫院核醫學科，河北 衡水 053000；2哈勵遜國際和平醫院CT室；3衡水市精神病醫院精神四科)

結核病是由結核分枝桿菌感染導致的慢性傳染性疾病，肺部是結核桿菌感染的常見部位，肺結核嚴重威脅患者健康，是我國重點防控的疾病之一〔1〕。肺結核的臨床診斷主要依靠臨床癥狀、結核桿菌痰培養、影像學檢查等，影像學檢查是肺結核診斷的重要方式〔2〕。肺結核的影像學表現多樣，X線存在較多局限性，漏診率和誤診率較高，間質改變為主的肺結核常規CT掃描難以顯示細節特征，易將其誤診為間質性疾病，高分辨CT(HRCT)通過高空間頻率算法(骨算法)重建及靶重建等技術，可充分反映間質病變的分布及影像特征，可及時發現間質性病變，指導診斷與治療〔3〕。本研究旨在探討間質改變為主的活動性肺結核HRCT影像性特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月至2018年3月在衡水市人民醫院就診的肺間質改變為主的老年活動性肺結核患者114例，其中男83例，女31例；年齡60～76歲，平均(68.74±7.08)歲；初治病例81例，復治病例33例。納入標準：①年齡≥60歲，經痰涂片、痰快速培養、結核分枝桿菌核酸擴增熒光檢測(TB-PCR)、實時熒光定量核酸擴增技術(Xpert MTB/RIF)和線性探針等檢查符合中華醫學會結核病學分會《肺結核診斷和治療指南》中活動性肺結核的診斷標準〔4〕；②接受規范抗結核治療且依從性良好，愿意接受隨訪；③患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、硒肺、腫塵埃沉著病、特發性肺間質纖維化、肺癌、支氣管擴張者；②合并藥物性肺損傷、心臟疾病、自身免疫性疾病者；③精神疾病或嚴重認知功能障礙者；④擬納入或已納入其他臨床研究者。

1.2檢查方法 所有患者參照原國家衛生部《肺結核門診診療規范》給予化療，方案采用2HREZ/4HR，即異煙肼0.3 g，1次/d；利福平0.6 g，1次/d；吡嗪酰胺0.75 g，2次/d；乙胺丁醇1 g，1次/d；強化期2個月，鞏固期4個月〔5〕。在抗結核治療前、強化治療期末、鞏固期末和療程結束后對所有患者進行檢查，采用GE 64層螺旋CT機進行掃描，吸氣狀態下從肺尖至橫膈水平進行掃描，層厚5mm，管電壓120 kV，自動管電流，進行層厚1.25 mm HRCT重建，窗寬、窗位分別是肺窗1 600、-600 HU，縱隔窗350、40 HU，檢查結束后由2名放射科副主任醫師共同觀察患者HRCT征象變化。

1.3HRCT征象判定 ①小葉內網織線影：指不包括小葉間隔的直徑10～15 mm之間的小葉范圍的細小“蜘蛛網樣”結構影；②微結節：指具有一定形狀、直徑5～8 mm邊界較為清晰的致密陰影；③樹芽征：共同的柄發出直徑2～8 mm的小葉中心結節影和分支線樣結構；④磨玻璃樣影：霧狀絮狀密度增高影，透過磨玻璃影可見血管束影；⑤小葉間隔增厚：小葉邊緣光滑、結節狀或不規則細線影；⑥細支氣管壁增厚：表現為袖套征和軌道征，管壁厚度大于同級支氣管〔6，7〕。

1.4統計學方法 采用SPSS23.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1病灶部位及分布 發病部位從高到低為右下葉背段、右肺上葉尖后段、左上葉尖后段、左下葉基底段、右下葉基底段、左下葉背段、左舌葉、右中葉、右上葉前段和左上葉前段。見表1。

表1 114例患者病灶部位及分布(n)

2.2間質性改變為主的繼發性肺結核的HRCT表現 治療前114例患者均見小葉內網織線影和微結節，樹芽征、磨玻璃樣影、小葉間隔增厚、細胞支氣管壁增厚發生率均高于50%；強化期末患者小葉內網織線影、微結節、樹芽征、磨玻璃樣影、小葉間隔增厚、細支氣管壁增厚發生率與治療前相比顯著降低(P<0.05)，療程結束時小葉內網織線影、網結節小葉間隔增厚、細胞支氣管壁增厚、樹芽征、磨玻璃樣影與強化期末相比均顯著降低(P<0.05)。見表2。

表2 間質性改變為主的繼發性肺結核的HRCT表現〔n(%)〕

3 討 論

肺間質性病變是多種原因引起的肺間質彌漫性滲出、浸潤、纖維化為主要改變的一組臨床綜合征，有5%～7%的肺結核以間質性改變為主要表現〔8〕。研究顯示，肺間質性病變為主的活動性肺結核多發于年輕患者，不同以滲出、增殖為典型表現的肺結核，在未出現空洞征前，痰涂片/培養多以陰性為主，易誤診為普通感染性病變，延誤治療〔9〕。

本研究結果顯示，間質病變發生以雙上葉尖后段和雙下葉背段為多發部位(合計發生386例次)，這些位置也是肺結核的好發位置；雙下葉基底段為肺結核非好發病位，也是間質病變的多發部位(合計發生182例次)。武建林等〔6〕研究顯示，間質病變為主的活動性肺結核多發部位常見于肺結核好發部位，本研究結果與之基本一致，因此本研究認為對間質性病變為主的活動性肺結核，影像學診斷在觀察常規肺結核好發部位的同時，應注重雙下葉基底段的觀察。

影像學上，間質病變為主的結核病灶一般累及多類肺間質，尤以周圍間質最為明顯，HRCT征象包括小葉內網織線影、微結節、樹芽征、磨玻璃樣影、小葉間隔增厚、細支氣管壁增厚，本研究結果與有關研究〔9，10〕基本一致。

活動性肺結核治療過程中病灶易于吸收，本研究結果顯示，強化期末患者小葉內網織線影、微結節、樹芽征、磨玻璃樣影、小葉間隔增厚、細支氣管壁增厚發生率與治療前相比顯著降低，療程結束時小葉內網織線影、網結節小葉間隔增厚、細胞支氣管壁增厚、樹芽征、磨玻璃樣影與強化期末相比顯著降低，與患者的病情轉歸情況基本一致，與李寶學等〔11〕研究一致，提示可將影像學特征用于療效的評估。綜上，間質病變為主的活動性肺結核發病以結核好發部位為主，小葉內網織線影、微結節征象出現概率大，抗結核治療后反映病變活動性的間質病灶顯著吸收。