中藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重系統評價/Meta分析的質量評價

王露 張海龍,2 張東 郭雯 李建生,2

(河南中醫藥大學 1呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心，河南 鄭州 450046；2第一附屬醫院)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是導致慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者住院率、死亡率增加的主要原因〔1〕。中藥在提高AECOPD患者的臨床有效率、改善臨床癥狀及肺功能等方面較單純西醫治療有較好的優勢〔2～9〕。高質量的系統評價/Meta分析結論被認為是最佳的療效證據〔10,11〕，盡管有關中藥治療AECOPD的系統評價/Meta分析日益受到關注，但系統評價/Meta分析的質量將直接影響其結論的可靠性。本研究旨在運用系統評價質量工具對已發表的中藥治療AECOPD的系統評價/Meta分析進行質量評價，以期為中藥治療AECOPD提供客觀的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1文獻納入標準 ①中藥治療AECOPD的系統評價/Meta分析；②語言限中文或英文；③試驗組采用中藥或中成藥聯合或不聯合西藥，對照組采用西藥或安慰劑。

1.2文獻排除標準 ①重復發表；②非系統評價；③研究對象不符合AECOPD診斷，或AECOPD合并其他疾病。

1.3文獻檢索方法 計算機檢索中國知網、中國生物醫學庫、萬方、維普數據庫，英文檢索Web of science、Embase、Cochrane Library、PubMed數據庫。檢索范圍包括期刊、會議、報紙、畢業論文等，檢索詞均采用主題詞結合自由詞的方式，檢索時間均從建庫至2020年04月13日，中文檢索詞包括慢阻肺、慢阻肺急性加重、慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性阻塞性肺病急性加重、中醫、中藥、中成藥、草藥、Meta分析、系統綜述、薈萃分析等，英文檢索詞包括 “Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease”、“AECOPD”、“Medicine,Chinese Traditional”、“Traditional Chinese Medicine ”、“Chinese medicine”、“Meta analysis”、“systematic review”等以PubMed數據庫為例。

1.4文獻篩選和資料提取 由兩位評價者根據文獻納入和排除標準，獨立進行文獻篩選和數據提取。運用EndNote X8軟件對檢索的文獻進行合并，刪除重復后，根據所定標準進行初篩，初篩后下載、閱覽全文，排除仍不符合標準的文獻，最終納入符合標準的文獻。對符合標準的文獻進行數據提取，提取至Excel表，提取內容包括作者、發表年份、干預措施、研究類型、質量評價工具。文獻篩選和資料提取的結果均進行核對，以避免遺漏，對不一致結果由第三方決定，仍不能決定者由團隊集體討論。

1.5質量評價 兩位評價者對最終納入的文獻，運用AMSTAR2量表〔12,13〕、ROBIS工具〔14,15〕、PRISMA 量表〔16〕分別進行方法學質量、偏倚風險和報告質量三方面的評價。評價結果進行交叉核對，如遇分歧，方法同文獻篩選。

2 結 果

2.1文獻篩選流程 共檢索文獻931篇，其中中國生物醫學庫43篇，中國知網23篇，萬方728篇，維普7篇，手工檢索0篇，Web of Science 16篇，Embase 42篇，Cochrane Librarv 3篇，PubMed 69篇，刪除重復76篇，剩余855篇，第一輪閱讀標題和摘要刪除817篇，其中非系統評價638篇，研究對象不符合72篇，干預措施不符合47篇，非急性加重期47篇，并發癥13篇，剩余38篇；第二輪下載刪除5篇；包括：非系統評價1篇，研究對象不符合1篇，干預措施不符合1篇，并發癥2篇。最終納入33篇。

2.2納入文獻的基本特征 表1可見，最終納入33篇文獻，28篇中文文獻〔17～44〕；5篇英文文獻〔45～49〕，5篇碩士論文〔23,30,32,36,37〕，余28篇期刊發表論文。

表1 納入文獻基本資料

RCT:隨機對照試驗；q-RCTs：半隨機對照試驗

1篇〔22〕采用中西醫結合、中醫治療與西醫治療相比較，1篇〔34〕采用中醫藥與空白組對照，中西醫結合治療與西醫治療相比較，1篇〔35〕采用中藥聯合序貫機械通氣與序貫機械通氣相比較，1篇〔37〕采用中醫藥聯合西醫治療與西醫治療或西醫聯合安慰劑治療，其余29篇均采用中西醫結合治療與西醫治療相比較；2篇〔29,41〕納入研究類型為隨機對照和非隨機對照，其余31篇為隨機對照；1篇〔17〕未描述質量評價工具，9篇〔23,24,28～32,36,39〕采用Jadad評分量表，1篇〔37〕采用Cochrane和Jadad評分量表，其余22篇采用Cochrane系統評估工具。

2.3納入文獻方法學質量評價 運用 AMSTAR2量表對納入的33篇文獻進行方法學質量評價，1篇〔49〕中等質量(3.0%)，6篇〔21,36,37,43,44,48〕低質量(18.2%)，余26篇極低質量(78.8%)，文獻質量等級主要依據7個關鍵條目2、4、7、9、11、13和15。條目2符合1篇〔49〕文獻(3.0%)撰寫了報告并在PROSPERO注冊，不符合32篇文獻(97.0%)沒有提供前期設計方案且未提及注冊；條目4部分符合文獻33篇(100%)，2篇文獻〔25,35〕進行了灰色文獻檢索，數據庫檢索全面，但無檢索式；1篇〔32〕檢索了灰色文獻，但并未描述英文數據庫檢索，無檢索式；1篇〔26〕檢索了灰色文獻，未檢索英文數據庫，無檢索式；4篇〔34,38,48,49〕未進行灰色文獻檢索，中英文數據庫和檢索式檢索全面；1篇〔28〕未進行灰色文獻檢索，只進行1 個英文數據庫檢索，有檢索式；6篇文獻〔18,19,23,29,33,39〕只檢索了1個英文數據庫，未檢索灰色文獻，無檢索式；4篇文獻〔17,20,21,24〕無英文數據庫，未進行灰色文獻，無檢索式；1篇〔37〕未進行灰色文獻檢索，有檢索式；余13篇文未進行灰色文獻，無檢索式；條目7符合15篇文獻(45.5%)，部分符合15篇(45.5%)，不符合3篇(9.0%)，3篇〔17,26,42〕未提供納入和排除的清單文獻，15篇〔21,25,30,36～38,40,41,43～49〕提供了詳細的清單文獻，余15篇提供的清單文獻不夠具體；條目9 符合文獻32篇(97.0%)，不符合文獻1篇(3.0%)，1篇〔17〕未描述風險評估工具，余32篇均采用了風險偏倚工具對納入的原始研究進行了風險偏倚評估；條目11符合21篇文獻(63.6%)，部分符合12篇(36.4%)，33篇文獻選擇的統計學方法均正確，但12篇〔19,22,28～31,33,38～40,42,46〕在進行部分結局指標Meta分析時并未解釋異質性大的原因；條目13符合文獻32篇(97.0%)，不符合文獻1篇(3.0%)，1篇〔17〕討論時未考慮和解釋風險偏倚對結果的影響，余32篇均有考慮和解釋；條目15符合文獻27篇(81.8%)，部分符合6篇(18.2%)〔17,22,25,34,46,47〕，1篇〔17〕使用了統計方法檢驗發表偏倚，但未解釋和討論其對結果的影響，5篇〔22,25,34,46,47〕未檢測發表偏倚，但在討論時解釋了可能造成發表偏倚的而原因，余27篇均檢驗了發表偏倚，并對發表偏倚情況進行了描述；非關鍵條目10和16大部分文獻就項目資助來源及資助者扮演的角色并未進行過多的描述，可能會影響結果發表的偏倚，也是降級的一個考慮因素。

2.4納入文獻發表偏倚評價 本研究選用ROBIS工具的階段二和階段三進行發表偏倚的評估。階段二中領域1納入研究標準33篇文獻(100%)偏倚為低風險；領域2研究的篩選和檢索33篇文獻(100%)偏倚為高風險；領域3數據提取和質量評價4篇〔17,18,23,39〕文獻(12.1%)風險偏倚高，余29篇文獻(87.9%)偏倚風險低；領域4數據合成和結果呈現30篇文獻發表偏倚風險高(97.0%)，3篇文獻〔36,37,49〕(3.0%)發偏倚低；階段三33篇文獻(100%)偏倚風險高。

2.5納入文獻報告質量評價 運用PRISMA聲明對文獻的報告質量進行評價，報告清單條目10條(1、3、12～15、19～22)完全報告33篇(100%)，余17條清單條目均存在一定缺陷。清單2完全報告1篇〔49〕(3.0%)，余32篇部分報告(97.0%)；清單4部分報告1篇〔17〕(3.0%)，余32篇完全報告(97.0%)；清單5完全報告文獻1篇〔49〕(3.0%)，余32篇文獻未報告(97.0%)；清單6、18、25未報告文獻1篇〔17〕(3.0%)，余32篇完全報告(97.0%)；清單7和17完全報告15篇〔21,25,30,36～38,40,41,43～49〕(45.5%)，未報告3篇〔17,26,42〕(9.0%)，余15篇(45.5%)部分報告；清單8部分報告33篇(100%)；清單9未報告2篇〔17,42〕(6.1%)，余31篇完全報告(93.9%)；清單10未報告4篇〔17,18,23,39〕(12.1%)，余29篇(87.9%)完全報告；清單11和27完全報告5篇〔45～49〕(15.2%)，余28篇(84.8%)未報告；清單16和23未報告17篇〔19,21,22,24～28,32,33,35,39～41,44,46,48〕(51.5%)，余16篇(48.5%)完全報告；清單24未報告2篇〔36,37〕(6.1%)，完全報告5篇〔45～49〕(15.2%)，余26篇(78.7%)部分報告；清單26未報告1篇〔39〕(3.0%)，余30篇(97.0%)完全報告。

3 討 論

AECOPD對COPD患者的生活質量、疾病進程和社會經濟負擔產生嚴重的負面影響，AECOPD的西醫治療措施主要包括控制性氧療、支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗菌藥物和機械通氣，中藥治療AECOPD有獨特的優勢，有關AECOPD的中藥隨機對照臨床研究逐步開展，作為高級別證據主要來源之一的系統評價日益增多，但行業認可度有限，能夠納入指南推薦的較少，其中研究質量為主要因素。但目前國內中文期刊發表的中醫藥系統評價/Meta分析存在方法學質量和報告質量等諸多問題，降低了文獻的質量〔50〕，偏倚性是影響系統評價/Meta分析質量的另一個重要因素〔51〕，低質量的文獻研究結果有可能誤導臨床。目前尚未有關對中藥治療AECOPD系統評價/Meta分析質量評價的研究，只有高質量的研究得出的結論才能更好指導臨床，故本研究選用AMASTAR2量表、ROBIS、PRASMA報告對有關中藥治療AECOPD的系統評價/Meta分析進行質量評價研究，以期為未來中藥治療AECOPD提供研究方向。

本研究納入文獻發表年份在2006～2019年，其中2006～2012年共發表5篇，2013～2015年共發表7篇，2016～2019年共發表21篇表明近年來中藥治療AECOPD的系統評價/Meta分析日趨增多，循證醫學在中藥領域的發展越來越受到關注。循證醫學證據的最高來源之一是隨機對照臨床試驗，本研究中2篇納入的原始研究含有半隨機臨床試驗，在一定程度上降低了可靠強度。

AMASTAR2量表結果示，低質量和極低質量文獻占比高達97.0%，量表條目1、3、5、6、13符合率高，條目2、4、7、8、16不符合率較高。方法學質量較低的主要原因：①沒有提供前期的臨床研究方案，大部分研究未進行注冊；②大部分文獻檢索不全面，未進行灰色文獻的檢索；③對于篩選文獻提供的清單不夠具體；④部分文獻做Meta分析時并未對異質性來源有詳細的解釋及校正；⑤未說明詳細資助來源和相關利益沖突。

ROBIS階段二中研究檢索的篩選和數據合成方面風險較高，主要原因為：文獻檢索不夠全面、篩選清單提供不詳細；階段三偏倚性高的原因主要是受階段2中上述兩方面的影響。

PRASMA量表報告缺陷清單中，清單5、11、27未報告，缺陷較大，清單2、8、24部分報告，存在缺陷較大。報告主要缺陷原因為：①未進行研究方案的注冊；②大多文獻檢索無檢索式；③資金資助來源缺乏系統的闡述。

本研究結果顯示：目前中藥治療AECOPD系統評價/Meta分析的方法學質量較低，偏倚性較大，報告質量存在部分缺陷，文獻整體質量較低，臨床醫師在參考時應結合臨床實際情況。有關研究設計、質量控制、報告質量等方面有待進一步加強。三個量表評價結果在臨床注冊、文獻檢索、資金資助等方面問題存在一定的交叉。學習系統評價/Meta分析相關質量評價工具，對于開展高質量的臨床研究及高質量的系統評價/Meta分析具有重大指導價值。