3D-DSA與MRA聯合應用在老年顱內動脈瘤診斷中的價值

王超 陳健龍 黃薇園 曾維斌 趙軍

(海南省人民醫院(海南醫學院附屬海南醫院) 1放射科，海南 海口 570311；2神經外科)

動脈瘤是臨床上最為常見的一種動脈擴張性疾病，表現為正常的動脈體積增大、局部發生球形的膨脹，即在動脈血管壁上某些薄弱的部位，由于血流的長期沖擊將血管壁上薄弱的部位沖擊形成一個凸起或鼓包〔1〕。

正常動脈大小約2 cm，當其體積膨大，直徑大于正常直徑的1.5倍以上，局部成梭形增大時，形似瘤樣，稱之為動脈瘤〔2〕。臨床上將動脈瘤的形成原因分為三種，一是整個管壁和管腔擴大，形成瘤樣膨脹，即真性動脈瘤；二是管壁的分層撕裂，導致管腔的擴大，即夾層動脈瘤；三是血管破裂，外膜下血腫形成瘤樣擴張，瘤壁外增大，而真正的管腔并不大，即假性動脈瘤〔3〕。顱內動脈瘤是因為外傷炎癥、腦血管硬化、腫瘤等多種先天或后天因素導致顱內動脈上形成突起的血泡，這些多發于顱內動脈分叉處的動脈瘤若發生破裂引發腦出血或發生腦血管痙攣將會導致患者殘障，甚至直接致死〔4〕。老年機體的各種功能不斷退化，血管壁也更加脆弱，再加之血流沖擊時間的增長，老年人罹患顱內動脈瘤的比例更高〔5〕。鑒于顱內動脈瘤對患者的巨大危害，通過影像學手段對動脈瘤的大小、位置等具體信息進行有效診斷，成為治療動脈瘤、提高患者預后的有力保障。目前我國臨床上常用的顱內動脈瘤診斷影像學方法包括磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)和數字減影血管造影(DSA)等〔6〕。本文旨在深入探討三維DSA(3D-DSA)與MRA聯合應用在老年顱內動脈瘤診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年5月至2020年5月收治于海南省人民醫院(海南醫學院附屬海南醫院)的102例老年顱內動脈瘤患者，平均年齡(65.59±4.67)周歲；其中男58例，平均年齡(61.24±6.34)周歲；女44例，平均年齡(67.81±5.48)周歲。102例患者中32例出現嚴重頭疼，41例存在動眼神經麻痹，22例發生動脈瘤性蛛網膜下腔出血，15例表現出腦血管痙攣。患者在入院后均進行3D-DSA與MRA檢查，所有相應檢查結果的病歷資料均妥善保存。本研究中動脈瘤包括微小型動脈瘤：直徑<3 mm；小型動脈瘤：直徑3～4 mm；中型動脈瘤：直徑5～10 mm；大型動脈瘤：直徑11～25 mm；巨大型動脈瘤：直徑>25 mm。

1.23D-DSA檢查 通過Seldinger技術對局部麻醉后患者行經皮股動脈穿刺插管，而后選擇性插管至雙側頸動脈或椎動脈，將碘佛醇(非離子型碘對比劑)通過高壓注射器以3～5 ml/s的速度注入17～20 ml，注射壓力150～200 PSI，采用射線延遲1～3 s，以保證感興趣區血管影像在4.1 s內保持充盈，具體延遲時間通過觀察常規造影圖像來確定。造影劑注射完成后用荷蘭飛利浦公司Alura Xper FD20大平板DSA做造影，啟動C臂環繞采集患者頭部以6幀/s的速度進行影像采集。將3D-DSA采集到的數據傳輸至工作站，通過最大密度投影、容積重建等技術進行處理。

1.3MRA檢查 采用3.0T磁共振對納入標準的患者行MRA檢查。使患者以仰臥位，應用頭部線圈，將相關參數設定為層厚0.5 mm、TE 3.6 ms、TR 22 ms、翻轉角18°后進行影像采集，再將原始圖像傳輸至工作站，行最大密度投影、容積重建等技術進行處理。

1.4影像結果分析 所有參與研究者3D-DSA與MRA影像學結果分別經由2名放射科副主任以上的醫生進行獨立閱片，根據閱片結果給出動脈瘤位置、大小、形狀等特征的詳細描述結果。

1.5統計學分析 使用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.13D-DSA表現 102例患者共發現113個動脈瘤，3D-DSA共檢出112個，漏診1個動脈瘤是1例含有3個動脈瘤的多發患者的小型頸內動脈瘤。3D-DSA檢出的112個動脈瘤中位于前交通動脈的占比最大，根據大小區分，微小型動脈瘤占比最大。見表1。

表1 3D-DSA表現〔n(%)〕

2.2MRA表現 113個動脈瘤MRA共檢出106個。MRA漏診的7個動脈瘤，其中2個是由于患者為3個動脈瘤的多發患者，伴有基底動脈血管痙攣，因此，位于基底動脈的1個微小型動脈瘤和1個小型動脈瘤被漏診；其他5個均為微小型動脈瘤，分別為大腦前動脈中1個、前交通動脈中2個、后交通動脈中1個、頸內動脈中1個。由此可見，MRA對微小型動脈瘤的檢查敏感度較低。見表2。

表2 MRA表現〔n(%)〕

2.33D-DSA聯合MRA分析 綜合3D-DSA與MRA的檢查結果，113個動脈瘤中，單發動脈瘤93例，多發動脈瘤中存在2個動脈瘤7例，存在3個動脈瘤2例。經過兩者綜合分析發現，位于前交通動脈中的動脈瘤仍占比最高；且所有動脈瘤中約一半為微小型動脈瘤；就其形狀而言，梭型動脈瘤占比最大。同時，根據3D-DSA聯合MRA分析發現，102例患者中29例動脈瘤內形成血栓；23例動脈瘤周圍發生水腫；9例腦室內可見積血；48例發生蛛網膜下腔出血；16例發生基底動脈血管痙攣。見表3。

表3 3D-DSA聯合MRA分析〔n(%)〕

2.4診斷結果的靈敏度及漏診率分析 102例患者的113個動脈瘤，3D-DSA共檢出112個，靈敏度為99.12%；漏診1個，漏診率約0.00%。MRA共檢出106個，靈敏度為93.81%；漏診7個，漏診率達0.06%。3D-DSA及MRA的靈敏度及漏診率差異有統計學意義(χ2=4.327、3.852，P=0.028、0.039)。

3 討 論

由于近幾年我國老齡化程度的逐步加深，加之生活條件的改善也使得引發動脈瘤的誘因增多，進而導致我國老年人顱內動脈瘤發病率不斷攀升〔7〕。對動脈瘤有效的診斷對顱內動脈瘤的治療至關重要，尤其對老年患者而言，自身身體功能的退化導致并發癥多發，也進一步增加了顱內動脈瘤的治療難度，更為清晰詳盡地了解老年患者動脈瘤在顱內的情況則更有利于治療方案的制定〔8〕。

DSA是一種結合常規血管造影術與電子計算機圖像處理技術的新型X線成像系統。其成像原理是將受檢部位未注入造影劑和注入造影劑后的血管造影X線熒光圖像經過影像增強器增益后，再用高分辨率的電視攝像管進行掃描，將圖像矩陣化，形成由大量小像素組成的視頻圖像，經對數增幅和模/數轉換為不同數值的數字，形成數字圖像，然后輸入電子計算機處理，將兩幅圖像的數字信息相減，獲得不同數值的差值信號，再經對比度增強和數/模轉換成普通的模擬信號，獲得去除骨骼、肌肉和其他軟組織，只留下單純血管影像的減影圖像〔9〕。DSA已被視為顱內動脈瘤的診斷金標準，但由于顱內血管的復雜性導致二維DSA(2D-DSA)呈現出的平面圖像在診斷和治療中可能存在一定的局限性，因此旋轉血管造影產生的3D-DSA，以更加立體的方式展示出顱內動脈瘤的位置關系信息，大大提高了其診斷價值〔10〕。本研究結果也發現，3D-DSA對老年顱內動脈瘤的檢出率較高，且對動脈瘤的位置分析準確。與我院使用相同設備的研究結果也表明3D-DSA檢出動脈瘤的診斷準確率可高達100%〔11〕。

盡管3D-DSA具備了對微小動脈瘤的高檢出率、立體顯示瘤體詳細情況、動態呈現瘤體所在血管及其周圍血管的情況等優勢，但其部分劣勢也不容忽視。首先，DSA檢測是以X射線為基礎，輻射傷害無法避免；其次，該檢測方法需要使用價格頗為昂貴的造影劑，這不僅給患者增加了經濟負擔，也有可能對造影劑過敏的患者產生不良影響；此外，DSA也無法呈現腦組織及顱骨的情況，對部分需要同時通過判斷腦組織或顱骨情況而制定治療方案的患者而言缺失了重要信息〔12〕。本研究結果也認為僅依賴3D-DSA對動脈瘤進行檢查也是極有可能存在遺漏之處，需聯合其他檢查手段進行多方位確認。

MRA也是目前臨床上較為常見的動脈瘤檢查方法之一，是利用特定的磁共振技術來顯示血管和血流信號，最終達到檢查的目的。其原理是MRA通過顯示血管的兩種表現實現的，其一是利用流空效應原理，快速流動血流中的氫質子在選定掃描層面的停留時間太短，一個完整的掃描尚未結束，還未激發出磁共振成像(MRI)信號，氫質子已流出該層面，從而收不到MRI信號，此時血管為低信號的黑色；另一種是利用流性增強原理，即上游激發、下游取信號，同時抑制背景信號，使得血管呈現高信號的白色〔13〕。目前臨床常用的MRA檢查方法有3種，其中時間飛逝(TOF)法主要用于顯示動脈；相位對比(PC)法主要用于顯示靜脈；對比增強(CE)法動靜脈均可顯示，實用性強〔14〕。

在臨床應用中MRA對全身大血管的顯影效果尤佳，還具備無創傷、無射線損傷、無需造影劑、不受顱骨影響且可顯示瘤體內血栓等多種優勢。然而，MRA的掃描結果導致血管重疊投射于同一個平面，其在立體空間上對動脈瘤的描述上表現較為薄弱；此外，MRA對細小血管或形狀不規則的動脈瘤診斷也較易出現誤差。本研究也發現MRA對老年動脈瘤患者顱內微小型動脈瘤的敏感性較差，其漏檢率也顯著高于3D-DSA。其他報道也顯示，MRA對動脈瘤的檢查靈敏度也相對低于DSA〔15〕。因此，臨床上MRA對動脈瘤進行檢測，尤其對顱內血管的顯影仍無法完全取代DSA。

綜上，3D-DSA聯合MRA在老年顱內動脈瘤的診斷中具有更好的靈敏性。