真武湯加減治療老年腹膜透析合并慢性心力衰竭患者的臨床療效

束永兵 張志輝

(六安市中醫院腎病科，安徽 六安 237006)

維持性腹膜透析是尿毒癥患者常用的腎臟替代治療方法，因其操作簡便，設備要求簡單，居家即可進行，對中小分子物質清除效果好，對人體血流動力學影響小，在我國得到廣泛應用，尤其是老年尿毒癥患者。老年患者由于基礎疾病多，多合并多個臟器功能損害，殘余腎功能喪失多，腹膜超濾功能低下等因素，導致慢性心力衰竭的發病率仍較高，單純的西醫治療效果欠理想，嚴重影響患者的腹膜透析效果及生活質量，是腹膜透析患者全因死亡的重要預報因子。祖國醫學在改善全身狀況、防治腹膜透析患者并發癥及提高生存率等方面具有其獨特優勢。本研究旨在探討中西醫結合治療老年腹膜透析合并慢性心力衰竭的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取安徽中醫藥大學附屬六安市中醫院腎病科2017年1月至2020年7月老年脾腎陽虛腹膜透析患者60例，所有病例病情平穩，規律腹膜透析時間滿1年，年齡60～80歲，對照組30例，男17例、女13例，年齡(67.5±7.4)歲；治療組30例，男14例，女16例，年齡(68.2±6.9)歲。納入標準：①患者年齡60～80歲；②維持性腹膜透析時間滿1年；③所有患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》〔1〕中心力衰竭診斷標準，且所有患者符合美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ/Ⅲ級，Ⅱ級：日常活動出現心力衰竭癥狀(呼吸困難、乏力)，Ⅲ級：低于日常活動出現心力衰竭癥狀；④中醫診斷符合陽虛水泛證型：喘悶、咳嗽、氣短、形寒肢冷、肢體浮腫、小便短少、舌黯淡、苔白滑、脈細弱；⑤所有患者采用持續性不臥床式腹膜透析治療，使用百特公司1.5%低鈣腹膜透析液，常規每日透析4次，腹腔保留6 h，同時予以低鹽低脂低磷優質蛋白飲食，嚴格控制鈉水攝入，并予以降壓、降糖、調脂、糾正貧血、調節鈣磷代謝及維持電解質平衡等治療；⑥患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：①因急性腎衰竭行透析者；②近1個月內有發生腹膜炎或其他嚴重并發癥者；③同時采取血液透析等其他腎臟替代治療方法者；④合并有其他器官嚴重疾病及功能障礙者(如腫瘤活動性結核、嚴重的肝臟疾病及消化道出血者等)；⑤正在接受其他臨床試驗研究者。

1.2方法 對照組：規律腹膜透析+基礎西醫治療。治療組：規律腹膜透析+基礎西醫治療+真武湯加減：制附片6 g、炒白術10 g、炒白芍10 g、茯苓10 g、生姜10 g、豬苓10 g、甘草10 g，中藥煎服，100 ml/劑，每日2次，每次1劑，服用1個月。

1.3觀察指標 ①NYHA心功能分級;②一般生化指標：血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)；③心功能指標：B型尿鈉肽(BNP)、左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末內徑(LVDs)、左心室舒張末內徑(LVDd)。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行t檢驗、非參數檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后心功能NYHA分級比較 治療前兩組心功能NYHA分級無統計學差異(P=0.602)；治療后兩組NYHAⅡ級者較治療前有所增多，但無統計學差異(P>0.05)，治療后兩組間有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能NYHA分級比較〔n(%),n=30〕

2.2治療前后兩組SCr、BUN、TP、Alb水平比較 治療前兩組SCr、BUN、TP、Alb水平無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組血SCr、BUN均降低，TP、Alb均升高；且治療組SCr、BUN水平低于對照組，TP、Alb水平高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后SCr、BUN、TP、Alb水平比較

2.3兩組治療前后BNP、LVEF、LVDs、LVDd水平比較 治療前兩組BNP、LVEF、LVDs、LVDd無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組LVEF升高，BNP、LVDs、LVDd下降，且治療組LVEF高于對照組，BNP、LVDs、LVDd低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后BNP、LVEF、LVDs、LVDd比較

3 討 論

慢性心力衰竭在老年尿毒癥腹膜透析患者中發病率較高，嚴重影響患者的生活質量和疾病預后，西醫認為其原因為老年患者常合并高血壓、糖尿病等其他基礎疾病，殘余腎功能喪失，未嚴格限制水鈉攝入，腹膜衰竭導致超濾能力低下等，多種因素相互作用導致慢性心力衰竭的發生。西醫主要使用高濃度腹膜透析液加強透析超濾、利尿、β受體阻滯劑、ACEI/ARB及強心劑應用等，但由于老年腹透患者腹膜功能差，尤其糖尿病患者，導致超濾困難，加之殘存腎功能喪失，小便量較少，導致利尿效果差，強心藥物如洋地黃制劑等也因其腎臟代謝障礙而限制其廣泛應用，因此，導致腹膜透析患者心衰治療效果欠理想。

中醫認為脾主運化，有敷布水精的功能；腎主水，水液代謝有賴于腎氣的蒸騰氣化作用。老年患者機體陽氣虧虛，加之尿毒癥腹膜透析患者腎功能不全，水濕濁毒長期存于體內，損傷陽氣，導致陽氣衰敗，因此溫陽健脾利水是治療本病的關鍵。真武湯為溫陽健脾利水的代表方，其基本藥物包括制附子、茯苓、白術、白芍、豬苓、生姜、甘草，方中君藥制附子大辛大熱，具有溫補腎陽、溫暖脾土及溫運水濕之功，臣藥茯苓利水滲濕，白術健脾燥濕，佐以生姜以增強附子溫陽散寒之力，白芍斂陰利水，豬苓及葶藶子合用增強溫陽利水作用；甘草則有助于調和煮藥。現代醫學表明〔2～4〕，附子中所含的烏藥堿具有強心及改善心肌供血作用；茯苓提取物具有利尿及增強心肌收縮力的功能；白術具有擴血管及解痙之效；白芍具有擴血管而改善心肌缺血作用；生姜能夠增強心肌細胞的收縮力；豬苓具有利尿及增強機體免疫力作用；因此，真武湯加減具有利尿、擴冠以改善心肌細胞供血、增強心肌收縮力等功效，理論上具有治療慢性心力衰竭之功效〔5～9〕。

BNP主要由心室肌細胞合成，是心力衰竭時神經內分泌系統中一種重要的擴血管激素，隨心室容量擴增及壓力負荷反應而分泌，是心力衰竭最廣泛的生物標志物。當心臟容量負荷增加時，心室肌細胞會受到擴張、牽拉刺激，BNP分泌增加。長期的慢性心力衰竭導致心肌細胞增生、肥大等，從而導致心室發生重構，引起心室收縮/舒張功能異常而出現心力衰竭，在心臟彩超上表現為LVEF值下降，而LVDs及LVDd升高〔10〕。

本研究結果提示心室容量負荷減輕，心功能改善。另外，本研究還顯示，治療組TP、Alb水平高于對照組，SCr及BUN水平低于對照組，均有統計學意義，其原因可能為患者心功能緩解，尿量有所增加，殘余腎功能有所恢復，故SCr及BUN水平有所下降；患者臨床癥狀好轉，營養狀況改善，生化指標TP及Alb水平亦相應升高。

綜上，老年尿毒癥腹膜透析合并慢性心力衰竭患者(陽虛水泛證)在西醫治療基礎上聯合中藥真武湯加減治療能夠更好地改善患者臨床癥狀、營養狀況及各項心功能指標。