延續護理對慢性胃炎病人遵醫行為及生活質量影響的系統評價

楊 芳，呂 艷，潘紅霞

1.廣西中醫藥大學，廣西530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院

慢性胃炎是一種胃黏膜炎性病變的消化系統疾病，其發病率在各種胃病中位居第一位[1-2]。由于慢性胃炎病程長、難治愈、反復發作，且與胃癌密切相關，加之病人出院后得不到專業的健康指導，遵醫行為差，遠期療效不理想。慢性胃炎的發生嚴重影響病人的生活質量，威脅病人的生理和心理健康[3-4]。陳小蕊[5]研究發現，延續護理能夠幫助出院病人得到專業的健康指導，提升病人的遵醫行為，同時能夠幫助病人維持治療的遠期效果，提高病人的生活質量。但目前慢性胃炎延續護理研究的試驗設計質量、測評工具等方面存在差異，造成慢性胃炎延續護理的推廣缺乏有力的證據支持。本研究通過檢索慢性胃炎病人延續護理的文獻，并對干預效果進行系統評價，為慢性胃炎延續護理研究提供更有力的依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究對象：慢性胃炎病人，包括慢性萎縮性胃炎和慢性非萎縮性胃炎，年齡、性別、種族、職業不限；②研究類型：隨機對照試驗(RCT)；③干預措施：對照組采用常規護理，試驗組采用常規護理+延續護理，干預時間均為6個月或12個月；④結局指標：遵醫行為(規范用藥、定期復查、合理膳食、戒煙戒酒、情緒管理)、生活質量[WHO生存質量評定量表(QOL)，諾丁漢健康問卷(NHP)]。

1.2 排除標準

①伴有胃潰瘍、胃癌等并發癥或者心、肝、腎功能不全等合并癥；②重復發表、研究設計不嚴謹或數據不可靠的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方、維普(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、EMbase、PubMed、the Cochrane Library數據庫，檢索時間為建庫至2020年8月31日的相關文獻，采用主題詞+自由詞的方法進行檢索。中文檢索詞包括：慢性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎；延續護理、延續性護理、延續服務、延伸護理、連續護理；隨機對照試驗、隨機對照、隨機。英文檢索詞包括：(gastritis,atrophic)OR(atrophic gastritides)OR(atrophic gastritis)OR(gastritides,atrophic)AND(continuity of patient care)OR(care continuity,patient)OR(patient care continuity)OR(continuum of care)OR(care continuum)OR(continuity of care)OR(care continuity)AND(randomized controlled trial)OR(randomized)。檢索策略以CBM、PubMed為例。

CBM檢索策略：

#1 慢性胃炎 OR 慢性非萎縮性胃炎 OR 慢性淺表性胃炎 OR 慢性萎縮性胃炎

#2 延續護理 OR 延續性護理 OR 延續服務 OR 延伸護理 OR連續護理

#3 隨機對照試驗 OR 隨機對照 OR 隨機

#4 #1 AND #2 AND #3

PubMed檢索策略：

#1 (gastritis,atrophic[MeSH])OR(atrophic gastritides[Title/Abstract]) OR (atrophic gastritis[Title/Abstract])OR(gastritides,atrophic[Title/Abstract])

#2 (continuity of patient care[MeSH])OR(care continuity,patient[Title/Abstract])OR(patient care continuity[Title/Abstract])OR(continuum of care[Title/Abstract])OR(care continuum[Title/Abstract])OR(continuity of care[Title/Abstract])OR(care continuity[Title/Abstract])

#3 (randomized controlled trial [Publication Type]) OR (randomized[Title/Abstract]) OR (placebo[Title/Abstract])

#4 #1 AND #2 AND #3

1.4 文獻篩選和資料提取

將檢索結果導入NoteExpress軟件中，去除重復發表文獻后，由2名研究人員獨立完成文獻篩選，先閱讀題目和摘要完成初篩以排除與研究主題無關的文獻，再根據納入和排除標準閱讀全文完成復篩。篩選工作完成后由2名研究人員互相核對納入的文獻資料，有分歧時邀請第3位研究者共同討論決定，最終納入研究后使用Excel進行資料提取。

1.5 質量評價

采用Cochrane協作網提供的RCT偏倚風險評價工具ROB[6]對最終納入的研究進行質量評價，評價內容包括隨機方法、分配隱藏、對研究對象及干預者施盲、對結局評價者施盲、不完整結局數據、選擇性報告結果、其他偏倚來源。每個條目用偏倚風險低、偏倚風險高和不清楚3個等級來表示。評價標準：A級為高質量，即滿足所有標準；B級為中等質量，即部分滿足標準；C級為低質量，即完全不滿足標準。

1.6 統計學方法

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，規范用藥、定期復查、合理膳食、戒煙戒酒、情緒管理等遵醫行為采用二分類變量相對危險度(RR)為合并效應量，生活質量評分采用連續型變量加權均方差(MD)或者標準化均方差(SMD)為合并效應量。采用Q檢驗對納入研究進行異質性檢驗，當P>0.1、I2<50%時，采用固定效應模型；當P≤0.1、I2≥50%時，采用隨機效應模型，并盡可能尋找異質性的原因。不符合做Meta分析的重要文獻進行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過檢索數據庫獲得相關文獻71篇，其中中文文獻63篇，英文文獻8篇。采用NoteExpress軟件去除重復發表文獻后剩余39篇。首先閱讀題目和摘要，排除與研究主題無關的文獻13篇，初篩后剩余26篇。閱讀全文復篩，進一步排除19篇，最終納入文獻7篇[7-13]，均為中文文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

本研究最終納入7篇[7-13]，涉及665例病人，其中試驗組333例，對照組332例。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學質量

最終納入的7篇文獻中僅有1篇[8]文獻未介紹具體隨機分配方法，所有納入的研究均未提及分配隱藏方法以及針對研究對象、干預者、結局評價者的盲法，7篇文獻均未報道失訪偏倚、選擇性報告偏倚及其他偏倚，故7篇文獻的方法學質量均為B級。見表2。

表2 納入文獻的方法學質量

2.4 Meta分析結果

2.4.1 遵醫行為

2.4.1.1 規范用藥

6項研究[7-10,12-13]以遵醫行為作為結局指標，比較采用延續護理和常規護理對慢性胃炎病人規范用藥的影響，各研究間異質性較小(P=0.38，I2=6%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組規范用藥情況優于對照組[RR=1.25,95%CI(1.17,1.35)，P<0.000 01]。見圖2。

圖2 延續護理對慢性胃炎病人規范用藥影響的森林圖

2.4.1.2 定期復查

6項研究[7-10,12-13]采用遵醫行為作為結局指標，比較經延續護理和常規護理后慢性胃炎病人定期復查情況，各研究間異質性較大(P=0.03，I2=59%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組定期復查率優于對照組[RR=1.29,95%CI(1.15,1.44)，P<0.000 1]。經敏感性分析，刪除李艷娟等[13]后異質性下降，可能是此研究中病程的納入標準差異所致。見圖3。

圖3 延續護理對慢性胃炎病人定期復查影響的森林圖

2.4.1.3 合理膳食

6項研究[7-10,12-13]采用遵醫行為作為結局指標，比較慢性胃炎病人實施延續護理和常規護理干預后合理膳食情況，結果各研究間存在異質性(P=0.06，I2=53%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組合理膳食情況優于對照組[RR=1.39，95%CI(1.22,1.58)，P<0.000 01]。經敏感性分，刪除李艷娟等[13]后異質性下降，可能是此研究中病程的納入標準差異所致。見圖4。

圖4 延續護理對慢性胃炎病人合理膳食影響的森林圖

2.4.1.4 戒煙戒酒

6項研究[7-10,12-13]采用遵醫行為作為結局指標，比較慢性胃炎病人實施延續護理和常規護理干預后戒煙戒酒情況，各研究間異質性可接受(P=0.51，I2=0%)，采用固定效應模型行Meta分析，結果顯示，試驗組戒煙戒酒情況優于對照組[RR=1.37，95%CI(1.23,1.52)，P<0.000 01]。經敏感性分，刪除李艷娟等[13]后異質性下降，可能是此研究中病程的納入標準差異所致。見圖5。

圖5 延續護理對慢性胃炎病人戒煙戒酒影響的森林圖

2.4.1.5 情緒管理

6項研究[7-10,12-13]采用遵醫行為作為結局指標，比較慢性胃炎病人實施延續護理和常規護理干預后病人情緒管理情況，各研究間存在異質性(P=0.08，I2=50%)，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組情緒管理情況優于對照組[RR=1.40，95%CI(1.22,1.61)，P<0.000 01]。經敏感性分，刪除李艷娟等[13]后異質性下降，可能是此研究中病程的納入標準差異所致。見圖6。

圖6 延續護理對慢性胃炎病人情緒管理影響的森林圖

2.4.2 生活質量

2.4.2.1 Meta分析

3項研究[9,11-12]采用世界衛生組織(WHO)生存質量評定量表對慢性胃炎病人生活質量水平進行評價，各研究間存在異質性(P=0.01，I2=78%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組生活質量水平高于對照組[MD=10.50,95%CI(6.50,14.51)，P<0.000 01]。見圖7。

圖7 延續護理對慢性胃炎病人生活質量影響的森林圖

2.4.2.2 描述性分析

1篇文獻[8]采用WHO生存質量評定量表作為生活質量的測量工具，但因本研究缺乏生活質量總分的數據，故不符合做Meta分析，進行描述性分析，結果顯示試驗組WHO生存質量評定量表中社會領域、心理領域、生理領域、環境領域各項評分均高于對照組。1篇文獻[13]采用諾丁漢健康問卷對慢性胃炎病人生活質量水平進行評價，因與其他3項研究的量表不同，故不符合做Meta分析，進行描述性分析，結果顯示試驗組諾丁漢健康問卷評分高于對照組。以上2項研究均表明延續護理能提升慢性胃炎病人的生活質量。

3 討論

3.1 延續護理對慢性胃炎病人遵醫行為及生活質量的影響

本研究通過檢索關于慢性胃炎病人實施延續護理的文獻，并對納入的原始文獻進行系統評價，結果顯示試驗組遵醫行為和生活質量優于對照組(P<0.05)，表明延續護理能提高慢性胃炎病人遵醫行為和生活質量。慢性胃炎是公認的慢性病，具有病程長、反復發作、長久不愈的特點，不僅藥物治療很重要，而且需要長時間的日常生活調理[14]。在住院期間慢性胃炎病人有專業的醫生和護士給予專業的治療和護理，遵醫行為較好，治療效果較理想，緩解了病人生理上的疼痛和心理上的焦慮不安，提高了病人的生活質量；但在出院后大多數病人得不到專業的健康指導，加之病人自身的慢性胃炎疾病知識匱乏，故在出院后容易忽視慢性胃炎的誘發因素[15]，如不良作息或者飲食習慣等，不重視出院后日常生活調理，造成遵醫行為差，遠期療效不理想，導致病人需長久忍受生理上疼痛不適，隨之帶來焦慮、抑郁等不良情緒，致使病情反復甚至加重[16-17]。延續護理是院內護理的延續，通過短信提醒、電話隨訪、上門隨訪、微信平臺等多種方式為慢性胃炎病人提供專業的護理指導，不僅增加了病人對慢性胃炎疾病知識的了解，提升了病人的遵醫行為，具體表現為規范用藥、定期復查、合理膳食、戒煙戒酒、情緒管理5方面，而且提高了慢性胃炎治療的遠期療效，改善了病人的生活質量。

3.2 本研究的局限性

本研究只檢索了公開發表的中文和英文文獻；可能存在納入文獻不全而引起發表偏倚，同時納入文獻的方法學質量均為B級，缺乏高質量(A級)文獻，納入的文獻均未提及分配隱藏方法以及針對研究對象、干預者、結局評價者的盲法，可能存在選擇偏倚和測量偏倚。此外，干預時間、測量工具不統一，如結局指標中遵醫行為，納入的每個研究都采用自制的遵醫行為量表，未說明量表的信效度情況及評分標準，這可能是納入研究之間產生異質性的原因之一，從而影響系統評價的證據強度。

4 結論

本研究結果表明延續護理能提高慢性胃炎病人的遵醫行為和生活質量。雖然有2項研究未納入Meta分析，但描述性分析仍表明延續護理可提高慢性胃炎病人的生活質量，未影響本研究結果。同時在未來的研究中需嚴格設計高質量的隨機對照試驗，為慢性胃炎病人延續護理的推廣提供更有力的證據。