我國(guó)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士發(fā)展現(xiàn)狀

田雙芬，賈婷婷，王紅倩，方學(xué)文，康 黎，金麗芬

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南650500；2.云南省第一人民醫(yī)院

隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高以及對(duì)生命價(jià)值的追求，導(dǎo)致人們對(duì)善終的需求大幅度增加。我國(guó)人口老齡化嚴(yán)重。預(yù)計(jì)到2050年中國(guó)的老年人口將會(huì)成為世界之首?！笆濉币?guī)劃綱要中也指出要不斷健全老年服務(wù)體系，給老年病人提供舒適照護(hù)和臨終關(guān)懷服務(wù)[1]。目前,我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)需求最高的是癌癥病人[2]。2020年世界癌癥報(bào)告顯示每年有約1/6的人死于癌癥，推測(cè)未來(lái)20年世界癌癥病例數(shù)將增加70%。我國(guó)大陸居民的死亡質(zhì)量在世界死亡質(zhì)量中排名較后，得到安寧療護(hù)服務(wù)的人數(shù)僅占我國(guó)死亡人數(shù)的3%[3]。因此，我國(guó)安寧療護(hù)需求劇增，安寧療護(hù)服務(wù)能力要求日益提高。根據(jù)安寧療護(hù)需求指標(biāo)體系[3],我國(guó)安寧療護(hù)的客觀需求也在增加。在《護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要(2016—2020年)》[4]中強(qiáng)調(diào)，發(fā)展?？谱o(hù)士非常重要，加快安寧療護(hù)人才培養(yǎng)，建立健全人才體制建設(shè)，逐步提升安寧療護(hù)服務(wù)水平。2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出：提高護(hù)士安寧療護(hù)服務(wù)能力是我國(guó)護(hù)理服務(wù)改革的關(guān)鍵[5]。國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培養(yǎng)剛剛起步，不能滿足大眾逐漸增加的安寧療護(hù)需求，推進(jìn)安寧療護(hù)工作、擴(kuò)大安寧療護(hù)專科護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)勢(shì)在必行。安寧療護(hù)?？谱o(hù)士是護(hù)理?？祁I(lǐng)域的人才，也是安寧療護(hù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一份子，在改善終末期病人生活質(zhì)量，減少病人生命末期醫(yī)療費(fèi)用消耗，引導(dǎo)病人和家屬接受安寧療護(hù)服務(wù)等方面起到關(guān)鍵作用。

1 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的概念

1.1 ?？谱o(hù)士的概念

美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)(American Nurses Association，ANA)將?？谱o(hù)士界定為獲得碩士或博士學(xué)位，專注于某個(gè)領(lǐng)域，擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，并獲得?？普J(rèn)證的注冊(cè)護(hù)士[6]。國(guó)際護(hù)理委員會(huì)(International Council of Nurses，ICN)將其定義為掌握專業(yè)技能，并在相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域工作的護(hù)士[7]。日本護(hù)理協(xié)會(huì)的?？谱o(hù)士精通某個(gè)?？祁I(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)和技能，可為社會(huì)人群提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，能夠給予行業(yè)人員專業(yè)指導(dǎo)和咨詢[8]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于?？谱o(hù)士的定義還不清晰，有專家認(rèn)為?？谱o(hù)士是某護(hù)理領(lǐng)域的高水平臨床護(hù)理專家[8]。專科護(hù)士在各國(guó)雖然有著不同定義，但是都認(rèn)為?？谱o(hù)士在專業(yè)技能上高于普通護(hù)士，都強(qiáng)調(diào)行業(yè)的專業(yè)化水平[8-11]。

1.2 安寧療護(hù)的概念

安寧療護(hù)在我國(guó)香港為善終服務(wù)，也稱為姑息醫(yī)學(xué)、緩和醫(yī)療、舒緩醫(yī)療、臨終關(guān)懷。我國(guó)大陸地區(qū)為臨終關(guān)懷，也稱安寧療護(hù)，現(xiàn)在統(tǒng)一稱作“安寧療護(hù)”[12]。世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)安寧療護(hù)的解釋是:安寧療護(hù)是對(duì)無(wú)法治愈的病人所給予的最佳照顧[13]。安寧療護(hù)以病人和家屬為照顧對(duì)象，多學(xué)科合作，給不能治愈和疾病終末期的病人在臨終前提供包括軀體、心理、社會(huì)、靈性的全面照護(hù)，從而提高病人晚年生存質(zhì)量，使病人走得安詳，保護(hù)家人的心身健康[13-17]。

1.3 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士概念

目前，我國(guó)大陸地區(qū)安寧療護(hù)還沒(méi)有獨(dú)立學(xué)科，對(duì)安寧療護(hù)?？谱o(hù)士也還沒(méi)有明確的定義。有學(xué)者認(rèn)為，安寧療護(hù)?？谱o(hù)士要進(jìn)行認(rèn)證，在安寧療護(hù)范疇內(nèi)有扎實(shí)的護(hù)理知識(shí)、技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能為臨終病人提供全面、系統(tǒng)、安全的整體護(hù)理[18-19]。

2 安寧療護(hù)專科護(hù)士的發(fā)展現(xiàn)狀

1900年“?？谱o(hù)理”源于《美國(guó)護(hù)理學(xué)雜志》。1991年?？谱o(hù)士在我國(guó)香港開(kāi)始發(fā)展。2002年我國(guó)大陸第1次提到專科護(hù)士的概念[20]。2005年在《護(hù)理事業(yè)發(fā)展綱要》強(qiáng)調(diào)了?？谱o(hù)士的重要性，在某些護(hù)理領(lǐng)域進(jìn)行專科培訓(xùn)[21]。2019年在浙江召開(kāi)了第3屆國(guó)際?？谱o(hù)士大會(huì)，探討了多學(xué)科協(xié)作下的專業(yè)護(hù)理，安寧療護(hù)也是這次國(guó)際?？谱o(hù)士大會(huì)的1個(gè)重要內(nèi)容，在會(huì)上講述了通過(guò)安寧療護(hù)幫助病人安心走完道謝、道愛(ài)、道歉、道別的“四道”人生，體現(xiàn)了對(duì)生命的尊重和人道主義精神，推動(dòng)了我國(guó)安寧療護(hù)?？谱o(hù)理的進(jìn)步。

安寧療護(hù)在1967年由英國(guó)率先提出。1986年在我國(guó)臺(tái)灣首次舉辦安寧療護(hù)學(xué)術(shù)交流會(huì)，而后《安寧療護(hù)》發(fā)表[22]。1988年天津建立國(guó)內(nèi)首個(gè)安寧照護(hù)研究中心。1994年我國(guó)著手成立臨終關(guān)懷科；從1998年開(kāi)始,在李嘉誠(chéng)基金會(huì)資助下成立寧養(yǎng)院,后陸續(xù)增加到30多家,分布在我國(guó)各個(gè)省市，促進(jìn)了我國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。2016年6月由中國(guó)癌癥基金會(huì)主辦了西部地區(qū)安寧療護(hù)培訓(xùn)班。2016年11月北京衛(wèi)生部與中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)舉行會(huì)議，將人文關(guān)懷貫穿到醫(yī)養(yǎng)護(hù)理中，提出了各?？婆嘤?xùn)和效果評(píng)測(cè)方案，最終確定了培訓(xùn)大綱[23]。2017年我國(guó)發(fā)布了關(guān)于安寧療護(hù)標(biāo)椎、規(guī)范和指南的文件[16]。隨后中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)和上海衛(wèi)計(jì)委一起舉辦全國(guó)安寧療護(hù)崗位執(zhí)業(yè)資格培訓(xùn)[24]。北京市也開(kāi)展了全國(guó)安寧療護(hù)人才培養(yǎng)試點(diǎn)工作，對(duì)60多個(gè)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了關(guān)于“安寧療護(hù)”的基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)[25]。而后中華護(hù)理學(xué)會(huì)在廣州市開(kāi)展關(guān)于安寧療護(hù)的培訓(xùn)[26]。2018年遼寧省腫瘤醫(yī)院開(kāi)辦了第1屆安寧療護(hù)護(hù)理培訓(xùn)班，2019年在沈陽(yáng)首次開(kāi)展了國(guó)家級(jí)安寧療護(hù)培訓(xùn)班，在湖南也舉辦了本省首屆安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)班，推進(jìn)了安寧療護(hù)人才培養(yǎng)進(jìn)程。國(guó)內(nèi)安寧療護(hù)體系整體上還處在萌芽階段，有很多短板。培訓(xùn)內(nèi)容大多包括安寧療護(hù)理念、概念、倫理道德、文化宗教、安寧療護(hù)護(hù)理、安寧療護(hù)及緩和醫(yī)療、國(guó)內(nèi)外姑息照護(hù)進(jìn)展、死亡教育、哀傷輔導(dǎo)及參觀癌痛規(guī)范化治療示范病房等，缺乏規(guī)范系統(tǒng)的理論框架知識(shí)，對(duì)于培訓(xùn)內(nèi)容、結(jié)構(gòu)尚未體系化。但我國(guó)的安寧療護(hù)服務(wù)成長(zhǎng)很快，有良好的發(fā)展前景。

3 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)

3.1 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

目前，我國(guó)安寧療護(hù)專科護(hù)士的培養(yǎng)工作已在一些省市開(kāi)展，但還沒(méi)有形成統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。大多是在腫瘤科、老年科以及重癥醫(yī)學(xué)科工作的具有豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，對(duì)學(xué)歷水平?jīng)]有也特別要求。在國(guó)外，大多認(rèn)為安寧療護(hù)?？谱o(hù)士必須具備碩士及以上學(xué)歷。我國(guó)對(duì)于?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入學(xué)歷爭(zhēng)議頗多，有專家認(rèn)為?？埔陨霞纯桑枰紤]護(hù)士本身的能力[27]。有的專家則認(rèn)為本科學(xué)歷以上及護(hù)士的科研能力可以推動(dòng)護(hù)理?？频倪M(jìn)一步發(fā)展。但是根據(jù)我國(guó)的國(guó)情來(lái)看，護(hù)理學(xué)科的發(fā)展較為年輕，護(hù)理碩士及以上的人才數(shù)量較少。此外，安寧療護(hù)專科護(hù)士是近幾年發(fā)展起來(lái)的，若是貿(mào)然采取國(guó)外的準(zhǔn)入要求，可能會(huì)阻礙我國(guó)?？谱o(hù)士的發(fā)展。因此，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該根據(jù)我國(guó)護(hù)士的總體學(xué)歷結(jié)構(gòu)及自身能力來(lái)確定。

3.2 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的核心能力與培養(yǎng)模式

3.2.1 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的核心能力

國(guó)際護(hù)理委員會(huì)將護(hù)士核心能力定義為：護(hù)士為提供安全及合乎倫理準(zhǔn)則的護(hù)理服務(wù)所需要掌握的知識(shí)、技巧、判斷力和個(gè)人特質(zhì)[28]。國(guó)際護(hù)士會(huì)將?？谱o(hù)士核心能力定義為專科護(hù)士需運(yùn)用所具備的相關(guān)知識(shí)、技能、判斷力和個(gè)人特性，為病人提供安全和倫理道德的護(hù)理服務(wù)[29]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于安寧療護(hù)?？谱o(hù)士核心能力概念還沒(méi)有明確界定。通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)查，本研究將其定義為安寧療護(hù)?？谱o(hù)士通過(guò)統(tǒng)一的認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證，掌握?？铺囟ㄖR(shí)、技能、態(tài)度和價(jià)值觀，并整合在一起，為臨終病人提供全面、系統(tǒng)、安全的整體護(hù)理[30]。我國(guó)澳門提出護(hù)士的核心能力包括含直接照護(hù)能力、遵守倫理及法律、人際溝通能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、專業(yè)才能、咨詢及教育能力、判斷能力、科研思維8個(gè)維度[31]。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)于2001年公布的專科護(hù)士核心能力包括了7個(gè)方面：管理健康問(wèn)題的能力、護(hù)患溝通能力、健康教育能力、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)與維持能力、領(lǐng)導(dǎo)力、適應(yīng)多元文化能力、提供多元文化護(hù)理能力和個(gè)人專業(yè)發(fā)展能力[32]。安寧與姑息護(hù)士協(xié)會(huì)(Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA)的專家小組制定了安寧療護(hù)護(hù)士需具備的8個(gè)方面的核心能力，包括臨床判斷能力、倫理道德、多學(xué)科合作能力、系統(tǒng)思維、文化護(hù)理、專業(yè)能力、宣傳教育及溝通交流能力[33]。

目前，國(guó)內(nèi)都是借鑒、總結(jié)國(guó)外的安寧療護(hù)核心知識(shí)。劉霖[34]借鑒其他國(guó)家安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)方案后，制定了我國(guó)護(hù)士實(shí)施姑息照護(hù)需要掌握的核心知識(shí)，包括緩和照護(hù)、疼痛管理、癥狀評(píng)估與管理能力、安寧療護(hù)中的倫理原則、臨終階段的文化考量、溝通、哀傷輔導(dǎo)、高質(zhì)量的緩和照護(hù)、死亡時(shí)刻的準(zhǔn)備及護(hù)理9大方面 。楊暘等[35]構(gòu)建了化療專科護(hù)士5大核心能力，包括樂(lè)觀的職業(yè)態(tài)度、專業(yè)的臨床技能、教育咨詢能力、臨床護(hù)理科研及循證能力、領(lǐng)導(dǎo)才能。李雪等[19]從認(rèn)知、技能、情感3大領(lǐng)域研究安寧療護(hù)護(hù)士所需要的核心能力。陳淑君等[36]運(yùn)用德?tīng)柗品?gòu)建安寧療護(hù)?？谱o(hù)士所具備的核心能力，主要包括護(hù)理評(píng)估與決策能力、專業(yè)護(hù)理能力、護(hù)理管理能力、人文關(guān)懷能力、專業(yè)發(fā)展能力。目前，我國(guó)還沒(méi)有形成統(tǒng)一的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士核心能力體系，將來(lái)需要依據(jù)我國(guó)的文化背景構(gòu)建具有中國(guó)特色的安寧療護(hù)專科護(hù)士核心能力指標(biāo)，為我國(guó)培養(yǎng)安寧療護(hù)人才提供培訓(xùn)、考核依據(jù)，進(jìn)而更好地為病患服務(wù)。

3.2.2 安寧療護(hù)專科護(hù)士的培養(yǎng)模式

對(duì)于安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)模式比較單一，大多采用集中培訓(xùn)的方式。許湘華等[37]建立安寧療護(hù)?？谱o(hù)士理論課程，運(yùn)用集中培訓(xùn)的方式發(fā)展安寧療護(hù)?？谱o(hù)理。孫向紅等[38]為提高安寧療護(hù)護(hù)士的能力，提出將安寧療護(hù)、專業(yè)理論和死亡教育等內(nèi)容按護(hù)士層級(jí)開(kāi)展培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)果顯示各層級(jí)護(hù)士的安寧療護(hù)專業(yè)能力都明顯增強(qiáng)。通過(guò)建立“醫(yī)生—護(hù)士—營(yíng)養(yǎng)師—心理咨詢師—志愿者—神職人員”等多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行培訓(xùn)，可以根據(jù)情況增加專業(yè)成員，彼此合作，促進(jìn)多專業(yè)協(xié)作模式在我國(guó)安寧療護(hù)的發(fā)展[39]。

3.3 安寧療護(hù)專科護(hù)士的認(rèn)證

美國(guó)和加拿大對(duì)臨終關(guān)懷護(hù)士都有統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，而我國(guó)現(xiàn)在還沒(méi)有關(guān)于安寧療護(hù)護(hù)士的權(quán)威認(rèn)證機(jī)構(gòu)，各地通過(guò)舉辦安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)班，參加人員考核通過(guò)后，發(fā)放關(guān)于該培訓(xùn)班的?？谱C書。因此，人才培養(yǎng)程度參差不齊，大大阻礙了我國(guó)安寧療護(hù)專科護(hù)理的發(fā)展。我國(guó)政府部門應(yīng)設(shè)有權(quán)威的安寧療護(hù)專科護(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu)，不斷完善?？谱o(hù)士認(rèn)證體系，以增強(qiáng)?？谱o(hù)士的水平，推動(dòng)專科護(hù)理的成長(zhǎng)，使病人擁有專業(yè)的護(hù)理服務(wù)[40]。

4 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士未來(lái)發(fā)展中面臨的難題及建議

4.1 安寧療護(hù)護(hù)理教育欠缺

目前，我國(guó)大陸地區(qū)多數(shù)高校還未開(kāi)展安寧療護(hù)方面的課程，未形成獨(dú)立的護(hù)理學(xué)科，也缺少安寧療護(hù)方面的教材[41]。安寧療護(hù)方面的師資力量薄弱，很多老師對(duì)安寧療護(hù)只有簡(jiǎn)單的了解，并未進(jìn)行過(guò)系統(tǒng)化的學(xué)習(xí)理解，一些學(xué)校因?yàn)榭己藘?nèi)容沒(méi)有安寧療護(hù)相關(guān)的知識(shí)，所以在給學(xué)生授課時(shí)從未提及過(guò)，導(dǎo)致有很多護(hù)生到畢業(yè)都未聽(tīng)過(guò)安寧療護(hù)。安寧療護(hù)學(xué)科在國(guó)外發(fā)展較好，由于我國(guó)很多學(xué)生的外語(yǔ)水平較差，所以在了解國(guó)際上關(guān)于安寧療護(hù)方面的觀念及護(hù)理知識(shí)受到了極大限制。建議我國(guó)教育部門借鑒國(guó)外的安寧療護(hù)教材，結(jié)合我國(guó)國(guó)情以及各地、各民族的風(fēng)俗編寫適合我國(guó)的安寧療護(hù)學(xué)習(xí)教材。各個(gè)學(xué)校應(yīng)該開(kāi)設(shè)安寧療護(hù)教育課程，合理安排課程學(xué)時(shí)，并且作為“內(nèi)外婦兒”一樣重要的科目進(jìn)行獨(dú)立教授。增強(qiáng)安寧療護(hù)教育方面的師資隊(duì)伍建設(shè)，豐富學(xué)科教學(xué)形式，為我國(guó)培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)的安寧療護(hù)人才提供保障。

4.2 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)還未規(guī)范化、系統(tǒng)化

我國(guó)安寧療護(hù)專科護(hù)士的培養(yǎng)還處于初級(jí)階段，僅在2017年發(fā)布了安寧療護(hù)實(shí)踐指南、基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范后，有些省市參考這些內(nèi)容制定課程，開(kāi)展了安寧療護(hù)專科護(hù)士培訓(xùn)班，培訓(xùn)完考核后授予證書，沒(méi)有形成規(guī)范的培養(yǎng)體系。對(duì)于安寧療護(hù)專科護(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有統(tǒng)一要求，也未成立權(quán)威的認(rèn)證機(jī)構(gòu)，這可能會(huì)造成對(duì)安寧療護(hù)相關(guān)知識(shí)的理解參差不齊，在培訓(xùn)質(zhì)量上難以預(yù)測(cè)，不能突出其專業(yè)性。因此，需要統(tǒng)一建立安寧療護(hù)?？谱o(hù)士所需要具備的核心能力，按照核心能力內(nèi)容對(duì)護(hù)士進(jìn)行授課培訓(xùn)，并考核合格，再由權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行專科資格認(rèn)證，方可獲得安寧療護(hù)?？谱o(hù)士資格證書。

4.3 安寧療護(hù)?？谱o(hù)士缺乏保障、服務(wù)困難

目前，我國(guó)還沒(méi)有關(guān)于安寧療護(hù)專科護(hù)士的管理?xiàng)l例和法律法規(guī)，沒(méi)有相應(yīng)的維權(quán)途徑。由于安寧療護(hù)?？谱o(hù)士服務(wù)對(duì)象的特殊性，大多是針對(duì)臨終病人，再加上我國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡的恐懼和避諱，使得安寧療護(hù)專科護(hù)士在為病人服務(wù)的過(guò)程中遇到很多困難和挑戰(zhàn)。我國(guó)需要建立健全安寧療護(hù)?？谱o(hù)士相關(guān)法律法規(guī)，積極宣傳安寧療護(hù)，針對(duì)“死亡”進(jìn)行全民教育，鼓勵(lì)人們勇敢面對(duì)死亡。

5 小結(jié)

目前，我國(guó)安寧療護(hù)面臨著巨大的挑戰(zhàn)，且在全球80多個(gè)國(guó)家中居民死亡質(zhì)量排名靠后。我國(guó)應(yīng)該大力發(fā)展安寧療護(hù)服務(wù)，人性化地考慮臨終病人的需求，積極探索出適合我國(guó)國(guó)情的安寧療護(hù)?？谱o(hù)士課程、核心能力、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、培養(yǎng)體系及認(rèn)證機(jī)構(gòu)，以推動(dòng)我國(guó)安寧療護(hù)專科護(hù)士的進(jìn)步，為終末期病人提供專業(yè)的人文護(hù)理，提高臨終病人的死亡質(zhì)量。