張西儉從肝論治驗案舉隅

崔世奎，朱丹平，指導(dǎo)：張西儉

張西儉從肝論治驗案舉隅

崔世奎，朱丹平，指導(dǎo)：張西儉

重慶市中醫(yī)院，重慶 400021

本文通過整理全國名中醫(yī)張西儉主任中醫(yī)師從肝論治臨床常見病的6個典型案例，從理論認識、脈象分析、遣方用藥逐一分析，總結(jié)了張老從肝論治疾病的學術(shù)特色和思維范式。

名醫(yī)經(jīng)驗；張西儉；從肝論治；醫(yī)案

首屆全國名中醫(yī)張西儉主任中醫(yī)師系全國第四、五、六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床行醫(yī)近50年，提出氣變論及病機結(jié)構(gòu)論，倡導(dǎo)“脈診為先，四診合參”的臨床診療模式，以氣機氣變學說分析脈象，以脈象斷病機，治療內(nèi)外婦兒各科疾病，臨床療效顯著。茲結(jié)合案例介紹張老從肝論治疾病的學術(shù)思想。

1 典型病例

案例1：患者，男，38歲，2018年9月21日初診。3年來，患者上半身多汗，手心可見汗珠，頭頸部汗出淋漓，活動及進食后加重，納可，二便調(diào)，查以往就診病歷，治療采用固表止汗、補氣斂汗、清熱止汗等效果不佳，查舌紅苔白，脈沉軟重按不絕、脈勢不揚。中醫(yī)診斷：汗證，屬衛(wèi)氣郁閉于內(nèi)。治以疏肝達衛(wèi)。方以小柴胡湯加減：柴胡15 g，黃芩12 g，法半夏10 g，黃芪30 g，炒麥芽15 g，生麥芽20 g，山萸肉15 g，五味子10 g，桂枝10 g，夏枯草30 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2018年9月25日二診：汗出明顯減少，靜坐時基本不再出汗，活動及進食仍出汗，但較前減少，舌脈同前。守方改黃芩為15 g，繼服3劑善后。

按：張老認為，衛(wèi)氣循行受肝臟調(diào)節(jié)，離不開肝臟疏泄功能。汗液的正常排泄與衛(wèi)氣息息相關(guān)，若衛(wèi)氣不能顧護肌表，則玄府不固而汗出不止。本案患者汗多三年余，脈勢不揚而沉，乃氣機郁閉不能外達之象，脈象軟而重按不絕是肝氣不足而內(nèi)有郁熱之象。由脈象可知患者衛(wèi)氣內(nèi)郁，不能達于肌表，失于顧護腠理而致汗多頻頻，所以用小柴胡湯加減和解少陽樞機。方中黃芪、生麥芽升發(fā)肝氣，助衛(wèi)氣升發(fā)外達；山萸肉、五味子補肝陰、斂汗、補益津氣；夏枯草、黃芩清肝經(jīng)郁熱；桂枝能升能降，調(diào)達肝氣；炙甘草調(diào)和諸藥。本案辨證著眼于肝，使肝恢復(fù)條暢氣機，使衛(wèi)氣正常發(fā)揮其固表衛(wèi)外之功而收功。

案例2：患者，女，39歲，2018年10月25日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)鼻干，鼻腔有發(fā)熱感，咽部癢，頻繁打噴嚏，遇到冷空氣和異味則打噴嚏，外院診斷為“變應(yīng)性咽喉炎，變應(yīng)性鼻炎，高氣道反應(yīng)（+）”，給予霧化、激素及抗過敏治療而緩解，但停藥則復(fù)發(fā)。刻下：鼻干，鼻腔發(fā)熱，咽癢，手足怕冷，噴嚏頻發(fā)，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弦。中醫(yī)診斷：鼻鼽，證屬少陽不利、肝虛氣逆。治以和解樞機、調(diào)肝達衛(wèi)、調(diào)和營衛(wèi)。方以小柴胡湯加減：柴胡12 g，黃芩12 g，法半夏12 g，黨參30 g，桂枝10 g，白芍15 g，牡蠣（先煎）30 g，浙貝母10 g，北沙參30 g，五味子10 g，山萸肉15 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2018年10月30日二診：鼻腔發(fā)熱基本消失，咽癢減輕，噴嚏明顯減少，仍鼻腔干燥，手足怕冷。鼻腔干燥、手足怕冷系陽氣不足，遂守方加肉蓯蓉15 g溫陽氣、補精血。繼服3劑善后。

按：肝乃將軍之官，通過衛(wèi)氣發(fā)揮其保護機體、抵抗外邪作用，衛(wèi)氣不能顧護體表則極易感受外邪而鼻干、咽癢、噴嚏。故治當調(diào)肝和衛(wèi)。方選小柴胡湯加減和解樞機、疏調(diào)肝氣；加五味子、山萸肉酸溫益肝；牡蠣斂陰潛陽，用之益肝、防肝氣之耗傷；配浙貝母化痰；桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；北沙參養(yǎng)陰潤燥止癢，且佐金制木，防肝氣無制，反侮肺金。

案例3：患者，女，53歲，2018年10月27日初診。1年來，患者無明顯誘因出現(xiàn)咽喉煙熏感，本院耳鼻喉科診斷為“慢性咽喉炎”，經(jīng)霧化治療及口服中西藥物均無效，1個月前因查糖類抗原（CA125）107 U/mL而精神緊張，咽部煙熏感明顯加重，失眠?？滔拢貉屎頍熝忻黠@，但無吞咽困難，精神緊張，每日睡眠不足4 h，納食可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯紅，苔白，脈沉細弦滑、左寸一氣點浮滑。中醫(yī)診斷：喉痹，證屬少陽不利、氣血凝滯、痰熱上攻。治以和解少陽、清熱化痰。方以小柴胡湯加減：柴胡16 g，黃芩12 g，法半夏12 g，僵蠶10 g，桂枝10 g，白芍10 g，浙貝母15 g，夏枯草15 g，甘松（后下）20 g，佩蘭（后下）15 g，佛手15 g，茯神12 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2018年10月31日二診：咽喉煙熏感略減輕，有痰滯咽喉感，睡眠好轉(zhuǎn)，每日可入睡6 h，舌脈同前。遂守方去佩蘭香燥礙痰，加膽南星10 g、苦杏仁12 g、蟬蛻12 g，增強化痰利咽之功。繼服3劑。

2018年11月3日三診：咽喉煙熏感消失，睡眠基本正常，舌黯紅，苔薄白，脈沉細小郁、左寸一氣點浮滑。患者舌苔變薄，脈象中氣機郁斂之象好轉(zhuǎn)，氣脈有所暢通，遂守方減桂枝為6 g，繼服3劑善后。

按：本案患者慢性咽喉炎病史1年余，自覺咽喉煙熏感，且因CA125升高加劇，失眠乃情緒波動使然，故治當疏肝理氣安神，然久病必傷氣血，釀生痰濁，故當佐以調(diào)和氣血、化痰?！鹅`樞?經(jīng)脈》有“（手少陽經(jīng)）是動則病耳聾渾渾焞焞，嗌腫喉痹”。少陽病的主脈是弦細，本案脈沉細弦，遂方選小柴胡湯加減化裁；又左寸一氣點浮滑，浮則陽氣盛，滑則痰氣盛，提示上焦咽喉部有痰熱之邪，故佐以清熱化痰之品。全方配伍，疏通肝膽經(jīng)氣，化痰理氣散結(jié)，經(jīng)脈通利則疾病痊愈。

案例4：患者，女，42歲，2018年11月28日初診?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)右顳部脹痛，痛甚則難以入睡，外院行顱腦CT及腦電圖示未見明顯異常，診斷為“偏頭痛”，給予口服中西藥治療，效果不佳。刻下：舌質(zhì)紅，苔白，右脈寸部郁滑結(jié)塊狀、左脈郁小滑。中醫(yī)診斷：頭痛，證屬痰濁痹阻、肝氣上逆。治以化痰散結(jié)、平抑肝氣。處方：膽南星10 g，法半夏12 g，天麻12 g，僵蠶12 g，鉤藤16 g，蜈蚣2條，全蝎6 g，川芎10 g，紫蘇子16 g，辛夷（包煎）16 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2018年12月11日二診：右顳部痛消失。此次訴下胸部、上腹部瘙癢不適5年。舌質(zhì)紅苔白，右脈寸部郁滑、左脈郁小滑，乃痰濕痹阻、肝氣上逆。治以化痰散結(jié)、平肝祛濕。處方：膽南星10 g，法半夏12 g，天麻12 g，僵蠶12 g，鉤藤（后下）16 g，石見穿30 g，蒲公英45 g，烏梢蛇20 g，紫蘇子16 g，地膚子30 g，龍膽12 g，蜂房10 g，炙甘草10 g。服用3劑后瘙癢消失。

按：本案患者初診以右顳側(cè)頭痛為主訴，再診訴身癢5年余，其右脈寸部郁滑結(jié)塊狀、左脈郁小滑，右寸脈郁是氣機郁結(jié)之象，脈滑是痰濕所致，而結(jié)塊狀脈乃痰濁阻塞經(jīng)氣不行之證，左脈郁小滑也是氣郁痰濕內(nèi)盛之象。右側(cè)顳部疼痛正應(yīng)右寸部脈結(jié)塊狀，雙側(cè)脈郁滑則是氣機郁滯痰濕壅塞化熱之征?！端貑?陰陽應(yīng)象大論篇》言“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也，先腫而后痛者，形傷氣也”，而肝主疏泄，調(diào)節(jié)一身氣機，故肝主痛，對氣機痹阻的疼痛，必求之于肝。處方以膽南星、法半夏、僵蠶、蜈蚣、全蝎、紫蘇子化痰散結(jié)；尤以蜈蚣和全蝎解毒散結(jié)；天麻、僵蠶、鉤藤降肝氣、解肝郁；辛夷有通竅之功，用之清輕上達，以通上焦之痰濁。3劑后困擾患者半年的頭痛消失，而瘙癢凸顯，其脈象也變?yōu)橛颐}寸部郁滑、左脈郁小滑，但結(jié)塊狀已消失，乃頭部痰結(jié)已散而郁滑仍在，說明患者痰濕熱仍存，其下胸部、上腹部瘙癢即是明證，遂繼續(xù)給予化痰散結(jié)、平肝祛濕之劑，去通絡(luò)散結(jié)之全蝎、蜈蚣，加石見穿、蒲公英清熱解毒、活血利濕，用烏梢蛇、地膚子祛風止癢，龍膽清肝利濕，蜂房解毒祛風。本案仍從肝著手兼顧肺胃為法。

案例5：患者，男，54歲，2018年2月8日初診。6年前無明顯誘因出現(xiàn)雙上肢漸至全身皮膚瘙癢，初起口服抗過敏藥物尚能控制，漸無效，搔破皮膚方能緩解，旋即又癢，甚至影響睡眠。后到皮膚病醫(yī)院診治，長期口服激素及中藥治療，病情緩解，但停用激素不超過2個月則再發(fā)。1年前皮膚瘙癢再發(fā)，全身皮膚干燥，脫屑，自感手足冷，納可，二便調(diào)。刻下：苔薄黃白膩少津，脈郁滑數(shù)，右關(guān)尺帶小滿、但脈氣盛而有力、耐重壓（以關(guān)為主），左寸氣團上浮、關(guān)尺滑細中帶小虛、關(guān)部仍有耐重壓之象。中醫(yī)診斷：風瘙癢，證屬肝胃陽郁氣亢、痰火內(nèi)動。治以平肝潛陽、清熱化痰、祛風除濕止癢。處方：夏枯草30 g，菊花10 g，鉤藤（后下）15 g，天麻15 g，黃芩24 g，澤瀉15 g，豬苓15 g，地龍15 g，蟬蛻10 g，北沙參30 g，黃芪30 g，膽南星10 g，豨薟草15 g，蒼耳子10 g，赤芍15 g，排風藤15 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2018年2月17日二診：皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，舌老紅，苔薄白少津，脈弦數(shù)、氣沉郁、尺部厚重、氣濁滿。乃痰火內(nèi)郁，肝郁陽強甚重。改方：鉤藤（后下）15 g，天麻15 g，黃芩24 g，黃連10 g，黃柏15 g，膽南星10 g，法半夏10 g，桃仁15 g，紅花10 g，赤芍15 g，麩炒枳殼10 g，荷葉10 g，地龍15 g，菊花10 g，制大黃6 g，土鱉蟲10 g，車前子15 g，澤瀉10 g。繼服7劑善后。

按：張老認為，皮膚瘙癢與肝風密切相關(guān)，如肝血虛生風，肝經(jīng)濕熱生風，肝陽亢盛化風，風行升散，上侮肺金，肺主皮毛，風夾燥濕等邪，停留于皮膚而致瘙癢，故治療注重祛風調(diào)肝。張老臨證以脈象查氣機，以氣機變動斷病機，辨虛、熱、燥、濕等不同，隨證施治。本案患者初診時脈象為脈郁滑數(shù)，右關(guān)尺帶小滿，但脈氣盛而有力，耐重壓（以關(guān)為主），提示濕熱內(nèi)盛；左寸氣團上浮提示陽氣亢動，痰熱攻表，關(guān)尺滑細中帶小虛，乃氣分已傷。綜合脈舌，證屬肝胃陽郁氣亢，痰火內(nèi)動，有上逆之勢，氣分已傷。方用天麻、鉤藤平肝潛陽，防陽亢生風；夏枯草、黃芩、野菊花、豨薟草清熱利濕；澤瀉、豬苓利濕濁；黃芪補已損之氣；北沙參養(yǎng)已傷之陰；地龍活血通經(jīng)，取“治風先治血、血行風自滅”之意，且有清熱平肝之功。患者服藥后膚癢好轉(zhuǎn)，但脈弦數(shù)、氣沉郁、尺部厚重，乃痰火內(nèi)郁，肝郁陽強甚重，遂以清熱化痰、疏肝潛陽為法。肝氣亢逆，當引其下行為治本之法，故選用性降之品尤為必要，如黃芩、黃連、黃柏、膽南星、法半夏、大黃、車前子、澤瀉、枳殼、桃仁、地龍，而菊花、荷葉疏肝，升發(fā)肝之清氣，是欲抑先揚之法，使氣機循行歸于正道，再佐以清熱、化痰、祛濕、活血之品，則病自痊。

案例6：患者，男，50歲，2018年11月1日初診。1年前因長期勞損出現(xiàn)頸、肩、背部疼痛，經(jīng)服藥及理療后緩解，近日因勞累復(fù)發(fā)，雙上肢外展、內(nèi)收明顯受限，右肩關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，不敢抬舉、外展，納可，口苦，疼痛難以入睡，二便調(diào)。既往體健。輔助檢查示：頸椎骨質(zhì)增生、變直、齒突偏斜，頸椎退變，C3/4、C5/6、C6/7、C7/T1椎間盤突出。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)有力、觸之略硬。中醫(yī)診斷：痹證，屬肝氣亢逆、肝經(jīng)失柔、痰火阻絡(luò)。治法：平肝氣、柔肝體、清肝火、疏肝化痰。處方：天麻16 g，山萸肉30 g，麩炒白術(shù)10 g，龍骨（先煎）30 g，牡蠣（先煎）30 g，膽南星10 g，蒺藜30 g，夏枯草20 g，麥芽20 g，桂枝10 g，梔子6 g，炙甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎服。

2018年11月4日二診：頸、肩、背部疼痛明顯減輕，雙上肢已能外展、上舉、內(nèi)收，但炒菜時仍疼痛明顯。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)有力、亢盛而無硬感。守方去梔子，繼服3劑后疼痛基本消失。

按：本案患者系典型頸椎病引發(fā)的頸肩綜合征。肝乃罷極之本，過勞則肝氣受損；又過食肥甘，肝氣亢逆、痰熱內(nèi)生，阻塞經(jīng)絡(luò)，治當平肝氣、柔肝體、清肝火、疏肝化痰。方用天麻、龍骨、牡蠣平肝逆；山萸肉柔肝體；膽南星、夏枯草、梔子清肝火、化痰散結(jié)；蒺藜平肝疏肝；麥芽生發(fā)肝氣，合桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，能升能降，調(diào)達肝氣；佐以麩炒白術(shù)，乃“知肝之病、當先實脾”之意。

2 小結(jié)

關(guān)于肝在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用，《醫(yī)門八法》有“諸病多生于肝，肝為五臟之賊”，《沈氏尊生書》“一陽發(fā)生之氣起于厥陰，而一身上下，其氣無所不乘，肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化，若衰與亢，則能為諸臟之殘賊”，因此，周學海提出“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”。張老繼承先賢的學術(shù)成果，結(jié)合自己對脈象體會，認為脈象是臟腑氣變的反映，臟腑病變的實質(zhì)是氣變的異常，調(diào)節(jié)人體氣變是百病的基本治法，而肝主疏條全身氣機，因此從肝可論治多種疾病。當然，通調(diào)氣機需注意：一要維護流通，二要用藥靈通，切忌呆滯，具體用藥應(yīng)以藥性的升降而調(diào)節(jié)氣機異常，從而收到事半功倍的療效。

Medical Cases of Zhang Xijian of Treatment from Perspective of Liver

CUI Shikui, ZHU Danping, Instructor: ZHANG Xijian

The article sorted out six typical medical cases treated by national TCM master Zhang Xijian chief Chinese physician for treatment of clinical diseases from the perspective of liver by analyzing the aspects of theoretical understanding, pulse analysis, and prescription and medication, and summarized the academic characteristics and clinical thinking mode of master Zhang Xijian.

experience of famous doctors; Zhang Xijian; treatment from the perspective of liver; medical cases

R249.7

A

1005-5304(2021)06-0124-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202002312

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作建設(shè)項目（2010年）；國家第六批中醫(yī)師承工作項目（2017年）

張西儉，E-mail：309495018@qq.com

（2020-02-19）

（2020-04-30；編輯：梅智勝）