基于溫病理論辨治新型冠狀病毒肺炎

郭志華，唐斌，蔣朝陽，周新燦，周建亮，莫敬清，魏佳明，李雅

基于溫病理論辨治新型冠狀病毒肺炎

郭志華1，唐斌2，蔣朝陽2，周新燦2，周建亮2，莫敬清2，魏佳明1，李雅1

1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.懷化市第一人民醫院，湖南 懷化 418000

新型冠狀病毒肺炎傳染性極強，目前尚無特效治療藥物。根據其臨床特點應歸屬于中醫學“疫病”范疇。本文從中醫溫病理論入手，結合臨床病例特點，就新型冠狀病毒肺炎的病因病機特征及辨治進行探討。認為其具有濕熱疫邪伏于膜原的特征，病位主要在肺，易累及脾胃，少數逆傳心包；初期主要表現為邪犯肺衛，中期分為邪伏膜原、邪熱壅肺、肺熱脾濕，危重期包括邪毒閉肺及陰竭陽脫，恢復期則是氣陰虧虛、余邪留戀；治療上應權衡濕熱多寡并依照各期特點處方用藥。

新型冠狀病毒肺炎；溫病理論；病因病機；辨證論治

2019年12月突發的新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）具有強烈的傳染性和流行性，人群普遍易感，且潛伏期長，加之無癥狀者也為傳染源，種種原因給疫情的防控帶來了極大挑戰。中醫在本次治療新冠肺炎過程中凸顯了獨特優勢。湖南與湖北接壤，自湖南境內發現新冠肺炎疫情后，湖南省衛生健康委員會即組織省級專家組前往各市州指導疫情防控工作，筆者有幸作為專家組成員被派往懷化地區參與救治。在治療過程中，遵循中醫溫病理論宗旨，效果滿意。茲結合懷化地區病例特點，就新冠肺炎病因病機和辨證治療分析如下。

1 發病特點

2020年1月17日－2月26日，湖南省懷化地區共收治新冠肺炎確診病例40例，經治療均痊愈出院。依據臨床特點，新冠肺炎屬中醫學“疫病”范疇，《溫疫論》所謂“此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病”。潛伏期或長或短，符合“其感之深者，中而即發；感之淺者，邪不勝正，未能頓發”的特點。新冠肺炎多以發熱、干咳、乏力為主要表現，《素問?刺法論篇》有“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”。部分患者有“無痰或少痰，咽干咽癢”等燥邪表現，此類病情進展最速；大部分患者伴惡心、納呆、腹瀉、乏力等脾胃濕邪特點，此類易于反復；另有些患者伴口干、口苦等膽火表現。有基礎疾病者往往易發展為重癥，危重者可出現胸悶、高熱、氣促、氣喘甚至暴喘、大汗淋漓等陰竭陽脫之象，預后較差；無基礎疾病者癥狀較輕，預后較好，雖后期出現陰津虧虛，余邪留戀，但加以調理便可痊愈。

新冠肺炎在人群中呈現連續傳播，引起不同程度擴散流行，《傷寒總病論》有“天行之病，大則流毒天下，次則一方，次則一鄉，次則偏著一家”。其病發于冬春季節，為溫病，且溫病發生與地理環境、氣候特點密切相關，對其證候特點產生影響。湖南地勢低平，湖泊較多，河網密布，常年受濕熱邪氣影響?！锻飧袦夭∑匪^“東南地卑水濕，濕熱之傷人獨甚”，《溫熱論》有“濕邪害人最廣”。

2 病因病機特點

2.1 病因

2.1.1 具備濕熱疫邪屬性

從溫病理論而言，新冠肺炎的致病因素主要具備濕熱疫邪屬性，《溫熱論》有“溫邪上受，首先犯肺”，《溫病條辨》也有“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。濕熱之邪在溫邪中最為多變，發病最為復雜，雖同一地域，不同體質患者發病情況也不相同，一般可分為熱重于濕、濕熱并重、濕重于熱3種情況。若熱重于濕，起病則多以肺系癥狀為主，表現為肺衛熱象，符合“溫邪則化熱最速”，也是溫邪“最易化燥”的證明，故而部分患者伴燥邪表現。若濕重于熱，則主要表現為不發熱或低熱，以及頭重、惡心、納呆、腹瀉、乏力等脾虛表現，此時體現一些患者潛伏期較長、“未能頓發”特點。兩湖地處亞熱帶季風氣候區，雨熱同期，當地居民本就長期受濕熱邪氣侵擾，易于感邪，加之此次疫情發于冬春之際，今冬天氣偏暖，認為本次疫病的致病因素主要具備濕熱二邪屬性，符合《溫疫論》中“時疫感天地之戾氣”說法。

此外，新冠肺炎感邪途徑以口鼻為主，內犯肺經，故多見咳嗽、咽干等癥。濕熱之邪好侵襲中焦脾胃，脾為濕土之臟，濕土之氣同類相召，其病變以脾胃為主，多見脘痞嘔吐、惡心、腹脹、乏力、便溏等癥狀。濕性黏滯，膠著難化，故病勢纏綿、病程較長。此亦為疫邪濕熱屬性的證明。

2.1.2 具備濕熱疫邪伏于膜原特征

邪在膜原，正如《溫疫論》云：“浮越于某經，即能顯某經之證。”如浮越于少陽，則見寒熱、嘔而口苦、舌苔白膩或苔黃、口渴；浮越于太陽，可見頭痛。其邪發作，或見嘔吐惡心、脈弦數、舌紅、苔黃有刺，或胸膈痞悶、心下脹滿，或腹中痛、身痛、燥結便秘等證，這些變化與本次疫邪發病特點相符。

2.2 病位

2.2.1 以肺經為主

綜觀懷化地區所收治的確診病例發現，新冠肺炎發病部位多在肺經自身，故《溫疫論》有“時疫感邪在內，內溢于經，經不自傳”，《溫熱論》“溫熱雖久，總在一經為辨”。初起為肺衛表證，繼發為邪熱壅肺的本經氣分證或肺熱脾濕證，亦不離肺經，及至氣分初傳營分時，則出現邪毒閉肺危重證型，極少見完全進入營分者。

2.2.2 易累及脾胃

除在肺經自傳外，懷化地區多數新冠肺炎患者見累及脾胃，除地域特點外，肺為華蓋居上焦而主行水，脾主運化居中焦以灌四傍，《溫病條辨》有“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也”。另外，“火在水下則生氣，火在水上則生濕”[1]，今肺之邪熱居于上焦，影響中焦脾胃運化水濕，正如火在水上，故而釀生濕邪。

2.2.3 少數逆傳心包

懷化地區確診的新冠肺炎病例逆傳心包者較少，蓋因病邪由氣分轉營分時，氣分邪毒閉肺最為要害，此時邪毒或從氣分得解，或呼吸難續則治療頗為棘手。

3 分期論治

3.1 初期

此期多為邪犯肺衛證。證見發熱，微惡寒，干咳，無痰或少痰，咽干咽癢，乏力，舌質紅，苔薄白，脈浮。病機為“衛受邪郁，肺衛失宣”，病屬上焦，以肺衛表證為主，且常伴燥邪表現。治當遵循“在衛汗之可也”，且“治上焦如羽，非輕不舉”，可選辛涼輕劑以辛涼宣肺，如桑菊飲、銀翹散等。若化燥明顯，則用翹荷湯。此期若挾濕于上，頭重如裹，可酌加蘆根、滑石等滲濕于熱下，使濕熱不相摶；若伴脅肋不舒、口苦、嘔惡等，乃邪犯少陽，可合用小柴胡湯；若乏力、懶言等氣虛癥狀明顯，可選敗毒散。

3.2 中期

3.2.1 邪伏膜原證

證見往來寒熱，嘔吐，腹瀉，口干口苦，胸膈痞悶，心下脹滿，便溏，舌紅，苔白或白膩或黃，脈弦數或濡?！稖匾哒摗吩疲骸靶白钥诒嵌?，則其所客，內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經》所謂橫連膜原是也?！贝藭r邪在半表半里，法當和解。達原散乃吳又可專為“開達膜原”而設，方以檳榔、厚樸、草果辛香燥烈之品，直達邪氣潛伏之所，或使濕熱之邪直接得以化解，邪熱勢輕則透邪氣達于衛，同時“乘其外發而散之”。若邪熱勢重則使邪氣入于胃腑，當“因其內留而泄之”，則“邪可凈矣”。亦可選小柴胡湯。若邪入胃腑，可用承氣類通腑泄熱。

3.2.2 邪熱壅肺證

證見發熱不惡寒，汗出口渴，咳嗽、有黃痰，胸悶，氣促氣喘，舌紅，苔黃，脈數。病機為“邪熱壅盛，肺氣閉塞”，病位仍在肺，邪由衛分入氣分，治當遵“到氣才宜清氣”原則，以清泄肺熱平喘為法，用《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。若見面赤、大熱、大渴、脈洪大，乃氣分大熱，可選白虎湯辛寒清氣；若以咳為主而無明顯喘息者，用桑貝止嗽散止咳平喘；若喘咳不甚、心中煩躁者，可改用梔子豉湯輕清宣氣。

3.2.3 肺熱脾濕證

證見發熱，不惡寒，咳嗽，納差，乏力，腹脹，大便溏，惡心欲嘔，舌苔薄黃或黃膩，脈濡數或滑數。乃邪在氣分，素體脾胃虛弱者易得此證，治當清熱宣肺、健脾利濕，使濕去熱孤，不與熱相摶，并須時刻權衡濕熱多寡而靈活選方用藥。藿樸夏苓湯長于利濕，用于濕重于熱證，能“使水道通調，則濕有去路”；甘露消毒丹則利濕清熱兼顧。若伴口干口苦，可酌用小柴胡湯。

3.3 危重期

3.3.1 邪毒閉肺證

證見高熱，胸悶氣短，喘息難續，甚則神昏，腹脹便秘，舌紅或紅絳或紫黯，苔黃膩或燥，脈促或芤。乃邪毒由氣分入營分，逆傳心包，氣營同時為病，但初入營分，氣分邪熱最為要害，故治應仍以氣分為主，葉天士言：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢。”肺主氣司呼吸，此時肺之宣肅失職，氣機不得宣通，當清上通下，清肺通腑，開閉救逆。送服安宮牛黃丸后，遵《溫病條辨》“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”，以苦杏仁、石膏宣肺氣之閉，以大黃逐腸胃之結，合用桑貝散平喘。

3.3.2 陰竭陽脫證

證見精神萎靡或昏迷，手足厥冷，冷汗淋漓，舌紫或黯，脈微欲絕。乃亡陰亡陽之勢，吳又可謂“若面無神色，唇口刮白，表里無陽證，喜熱飲，稍冷則畏，脈微欲絕，忽得自汗，淡而無味者為虛脫，夜發則晝死，晝發則夜亡”。治當參附龍牡湯溫補心陽、救逆固脫。

3.4 恢復期

此期乃氣陰虧虛，余邪留戀。證見高熱已退，低熱或不發熱，口干，食少，神憊乏力，舌紅少苔，脈細弱。葉天士強調“留得一分津液，便有一分生機”，喻嘉言云：“人生天真之氣，即胃中之津液是也。故治溫熱諸病，首宜瞻顧及此?！倍瓘U翁認為“胃中津液不竭，其人必不即死”。故溫病之治當顧護氣陰，無論初期或后期，應時刻注意益氣養陰。溫病后期，余邪未盡，氣陰耗傷，邪少虛多，故吳鞠通強調“溫病燥熱，欲解燥者，先滋其干，不可純用苦寒也”，《溫疫論》有“調理之劑，投之不當，莫如靜養節飲食為第一”?？梢姡似诋敃r時顧護胃氣，進食以清淡為主，方以沙參麥冬湯或生脈散合黃芪六君子湯滋陰益氣生津。

4 典型病例

案例1：患者，女，50歲，2020年2月1日就診。發熱、咽干不適10 d。發病前有武漢旅居史。胸部CT示“雙肺病灶，考慮感染性病變，病毒性肺炎可能”，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。刻下：發熱（38 ℃），咽干，咳少許黃痰，頭痛，舌紅，苔黃。證屬邪犯肺衛。西醫治療：干擾素霧化吸入，口服洛匹那韋利托那韋片和阿比多爾片。中醫治以辛涼宣肺，予銀翹散加減：金銀花10 g，連翹10 g，浙貝母10 g，桔梗10 g，蘆根30 g，苦杏仁10 g，薄荷10 g，蟬蛻5 g，甘草10 g，牛蒡子10 g。3劑，水煎，分2次溫服。

2020年2月3日二診：發熱已退，微咳、有少許黃痰，咽干，舌紅少苔，苔薄黃。方以沙參麥冬湯化裁：沙參10 g，麥冬10 g，茯苓20 g，金銀花10 g，連翹10 g，苦杏仁10 g，厚樸10 g，桔梗10 g，甘草10 g。繼服5劑后諸癥好轉。西醫治療同前。復查胸部CT好轉，2次新型冠狀病毒核酸復查陰性，達到出院標準。

按：本案初診時即溫邪侵犯，肺衛失宣，故治當辛涼發汗為法，以銀翹散辛涼宣肺之后，患者發熱即退。熱退后仍有余邪未清，且已傷及肺陰，故更以沙參麥冬湯為主滋肺陰，保留原方宣肺止咳之品。

案例2：患者，男，45歲，因“發熱5 d，活動后氣促4 d”，于2020年2月6日就診。其妻已被確診為新冠肺炎。刻下：發熱（38.7 ℃），咳嗽，活動后氣促，稍感頭昏，咳少許黃色痰，晨起口苦，大便稀，舌淡紅、邊有齒痕，苔薄黃。胸部CT示“雙肺病灶，考慮感染性病變，病毒性肺炎可能性大”，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。辨為邪伏膜原。西醫治療：口服阿比多爾片，干擾素霧化吸入。中醫治以疏解膜原，予小柴胡湯合敗毒散加減：柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，羌活10 g，蒲公英30 g，連翹15 g，茯苓15 g，前胡10 g，黨參15 g，枳殼10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2020年2月11日二診：發熱已除，咳嗽氣促均明顯改善，稍口干，偶見咳少許黃痰，大便稍稀，舌淡紅，苔薄黃。西醫治療如前法，中藥改以六君子湯合桑貝散加減：黨參15 g，白術10 g，茯苓15 g，浙貝母15 g，桑白皮10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，甘草6 g。繼服5劑后諸癥明顯好轉。復查胸部CT示肺部病變明顯吸收，連續2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性。綜合其臨床表現，達到出院標準，于2020年2月18日出院。

按：本案患者初診時有口苦，知邪氣已達半表半里之膜原，屬濕熱疫邪伏于膜原，予小柴胡湯合敗毒散加減疏解膜原。再診時發熱已除，咳嗽氣促均明顯改善，乃余毒未盡，脾虛夾痰，遂改以六君子湯合桑貝散加減解毒清肺、健脾化痰，使余毒得清，脾運痰消，患者病愈。

案例3：患者，女，32歲，2020年2月1日就診。發熱2 d，查胸部CT示“雙肺典型磨玻璃樣改變”，新型冠狀病毒核酸檢測陽性。刻下：發熱（37.6 ℃），咳嗽、有少量黃痰，氣促、活動后尤甚，惡心，腹瀉，納呆，舌紅，苔黃膩，脈滑數。辨為肺熱脾濕證。西醫治療：洛匹那韋、重組人干擾素α1b抗病毒，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，胸腺法新調節免疫，氨溴索化痰等。中醫治以清瘟宣肺、健脾化濕。藥以甘露消毒丹合麻杏石甘湯化裁：藿香10 g，蒼術10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，桑白皮10 g，炙麻黃10 g，苦杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，薏苡仁20 g，豆蔻10 g，白術10 g，甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，分2次溫服。

2020年2月3日二診：時有低熱，偶有咳嗽、少量黃痰，腹瀉已除，納可，出汗較多，時有惡心，口干口苦，活動后稍氣促，乏力，舌紅，苔黃，脈弦數。查血清丙氨酸氨基轉移酶偏高。改以小柴胡湯合藿樸夏苓湯化裁：柴胡10 g，藿香10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，白術10 g，苦杏仁10 g，連翹10 g，金銀花10 g，桑白皮10 g，甘草5 g。繼服5劑。西醫繼續予以洛匹那韋、重組人干擾素α1b抗病毒，胸腺法新調節免疫，氨溴索化痰等對癥治療。

2020年2月9日三診：無發熱，偶有咳嗽、無痰，活動后稍氣促，無嘔吐腹瀉，舌淡紅，少苔，脈細數。治當益氣養陰、化痰止咳。方以沙參麥冬湯合生脈散化裁：沙參15 g，麥冬10 g，西洋參10 g，五味子10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，藿香10 g，苦杏仁10 g，白術10 g，甘草5 g。繼服3劑善后。西醫停用氨溴索化痰，余同前。復查胸部CT吸收好轉，新型冠狀病毒核酸檢測陰性，達到出院標準。

按：本案乃典型肺熱脾濕證。初診時患者邪熱壅肺、濕犯脾胃，此時肺熱、脾濕均較重，故予甘露消毒丹合麻杏石甘湯化裁，以清熱宣肺平喘、健脾利水化濕。二診時，患者時有低熱及惡心感，氣促好轉，肺熱大減，脾濕亦較前有所減輕，新增口干口苦，乃邪襲膽經，改用小柴胡湯合藿樸夏苓湯疏解膽郁、清利濕熱。三診時，脾濕已去，濕去熱孤，然余邪未盡，氣陰耗傷，故以沙參麥冬湯合生脈散化裁益氣陰、清余熱而獲痊愈。

[1] 彭子益.圓運動的古中醫學[M].北京：中國中醫藥出版社,2007：7.

Syndrome Differentiation and Treatment of COVID-19Based on Warm Disease Theory

GUO Zhihua1, TANG Bin2, JIANG Zhaoyang2, ZHOU Xincan2, ZHOU Jianliang2, MO Jingqing2, WEI Jiaming1, LI Ya1

COVID-19 is an extremely contagious disease, and there are no specific therapeutic drugs. According to its characteristics, it should belong to the category of “epidemic disease” of TCM. This article started with the warm disease theory of TCM and combined the characteristics of clinical cases to explore the etiology, pathogenesis, and diagnosis and treatment. It was considered that this disease had the characteristics of damp and hot epidemic lying on membrane, that the disease location was mainly in the lung, which could easily affect the spleen and stomach, with a few retrograde pericardium. In the early stage of the disease, the main manifestation was syndrome of pathogen invading lung; in the middle period, the disease was divided into the syndrome of pathogen invading membrane, syndrome of heat stasis in lung, and syndrome of lung heat and spleen dampness; in the severe period, the disease had the syndrome of pathogen closing lung and syndrome of depletion of yin causing yang collapse; in the recovery period, the syndromes were qi-yin deficiency and pathogen remaining. The treatment should weigh the amount of heat and dampness and prescribe and medicate according to the characteristics of each period.

COVID-19; warm disease theory; etiology and pathogenesis; syndrome differentiation and treatment

R259.631

A

1005-5304(2021)06-0120-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202003028

湖南省“國內一流建設學科”中醫學開放基金（2018ZYX43、2018ZYX44）

李雅，E-mail：liya112@163.com

（2020-03-02）

（2020-04-03；編輯：梅智勝）