麻杏甘石湯加味聯合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎

賴逸貴，范慧婕，胡業建，傅應昌，楊芳華，張為，周敦榮，王強

麻杏甘石湯加味聯合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎

賴逸貴，范慧婕，胡業建，傅應昌，楊芳華，張為，周敦榮，王強

陽江市人民醫院，廣東 陽江 529500

中醫藥抗疫病歷史悠久且療效明顯。本文結合案例介紹麻杏甘石湯加味聯合抗病毒療法治療新型冠狀病毒肺炎獲得滿意效果，并顯示麻杏甘石湯加味可減輕抗病毒治療中患者出現的腹瀉等不良反應。

新型冠狀病毒肺炎；麻杏甘石湯；疫病

新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）屬中醫學“疫病”范疇。2020年1月23日－2月3日，本院共收治13例確診患者，采用麻杏甘石湯加味聯合抗病毒治療，患者癥狀緩解，輕癥患者未轉重型，重癥患者無死亡病例，現舉3例介紹如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，56歲，2020年1月23日就診。2 d前患者無明顯誘因出現發熱，最高38.1 ℃，無畏寒，咳嗽，咳黃綠相間痰、易咳出，伴乏力。查血常規示白細胞及淋巴細胞計數正常，床旁胸部正位片檢查未見異常。流行病學史：武漢人，長期居住武漢（距離華南海鮮市場約15 km），2020年1月19日至廣東省陽江市旅游。既往史：有高血壓病史，服用藥物不詳，血壓控制不詳；否認糖尿病病史；否認藥物及食物過敏史?？滔拢喊l熱，無畏寒，偶有咳嗽，咳痰、有少許黃綠色痰，伴乏力，無呼吸困難，無咽痛，無鼻塞、流涕，無腹痛、腹瀉，納眠可，二便調，舌質紅，苔黃白厚膩，脈數。體格檢查：體溫38.1 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血壓140/95 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），血氧飽和度93%。輔助檢查：新型冠狀病毒核酸檢測強陽性。胸部CT示“雙肺感染，多葉病變，雙側胸膜增厚”?；颊叱霈F進行性加重低氧血癥，未吸氧狀態指氧飽和度88%。西醫診斷：新型冠狀病毒感染性肺炎重癥。予抗病毒治療：口服洛匹那韋利托那韋片250 mg，2次/d。中醫辨證：熱邪壅肺。治法：辛涼宣肺。方予麻杏甘石湯加味：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏（先煎30 min）30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，豆蔻10 g，肉豆蔻20 g，藿香20 g。4劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月27日二診：患者發熱反復，體溫最高39.0 ℃，咳嗽、咳痰緩解，守方加柴胡15 g、板藍根30 g，繼服3劑。

2020年1月29日三診：患者昨日開始退熱，體溫最高37.8 ℃，現體溫正常。后分別于2月4、7、10日行核酸檢測均示陰性。

案例2：患者，男，61歲，2020年1月27日就診。2 d前出現發熱，最高38.8 ℃，伴畏寒、乏力、頭暈，無呼吸不暢，無咳嗽、咳痰，無咽痛，無鼻塞及流涕，無腹痛、腹瀉，遂至當地醫院就診，咽拭子核酸檢測示“新型冠狀病毒核酸檢測陽性”。流行病學史：武漢人，長期居住在武漢，2020年1月23日與家人至廣東陽江海陵島旅游。既往有高血壓病史，長期藥物控制（血壓、藥物不詳）。查：體溫36.2 ℃，心率77次/min，呼吸20次/min，血壓145/93 mm Hg。血生化示：C反應蛋白17.77 mg/L。血常規示：白細胞3.84×109/L，中性粒細胞2.09×109/L，淋巴細胞0.90×109/L，單核細胞0.84×109/L，單核細胞百分數21.9%，血小板109×109/L。超敏C反應蛋白13.70 mg/L。胸部CT示“右肺中葉內側段、左肺上葉下舌段炎癥，雙肺下葉后基底段改變，考慮氣血交換不良”。西醫診斷：新型冠狀病毒肺炎。予抗病毒治療：口服洛匹那韋利托那韋片250 mg，2次/d。1月28日予α-干擾素霧化吸入。治療2 d后，患者出現腹瀉、日行三五次、呈水樣，伴腹痛，瀉后痛減，仍發熱，體溫最高38.5 ℃，舌質紅，苔黃厚膩，脈浮數。中醫辨證：熱邪壅肺。治以辛涼宣肺、化濕解毒。處方：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏（先煎30 min）30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，板藍根30 g，蒲公英30 g，水牛角30 g，竹茹20 g，藿香15 g，豆蔻15 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月30日二診：患者體溫波動在36.2～38.1 ℃，腹瀉明顯緩解，口干欲飲，仍乏力，舌淡紅，少苔，脈浮數?？紤]患者熱邪傷陰，加之腹瀉致津液受損，最終氣陰兩傷。守方去水牛角，加麥冬15 g、黃芪30 g養陰益氣，繼服3劑。黃芪配麥冬乃仿張錫純玉液湯，以麥冬資中焦之液，黃芪味甘氣薄主升，使麥冬借黃芪之力自中焦而升，至肺則水津四布。

2020年2月2日三診：患者體溫正常，咳嗽、乏力緩解，無腹痛腹瀉。分別于2月4、7、10日行核酸檢測示陰性，隨訪未見復發。

案例3：患者，女，60歲，2020年1月27日就診。2 d前接觸新冠肺炎患者后出現發熱，無畏寒，偶有咳嗽、咳痰，伴乏力，無呼吸困難，無咽痛，無鼻塞流涕，無腹痛腹瀉，至當地醫院就診，咽拭子新冠肺炎病毒核酸檢測示陽性。流行病學史：武漢人，長期居住在武漢，2020年1月23與家人至陽江市海陵島旅游，同行中有1人發熱。既往史：否認糖尿病、高血壓病等病史。查：體溫38.3 ℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血壓109/59 mm Hg。血常規示：白細胞5.43×109/L，淋巴細胞0.89×109/L，中性粒細胞比例73.8%。血生化檢查示：C反應蛋白12.83 mg/L。胸片示“考慮雙肺散在炎癥，請結合臨床”。西醫診斷：新型冠狀病毒感染性肺炎。予抗病毒治療：口服洛匹那韋利托那韋片250 mg，2次/d。1月28日予α-干擾素霧化吸入。經治療后，患者體溫在36.0～38.0 ℃波動?？滔拢喊l熱，咳嗽咳痰，乏力，舌紅，苔黃膩，脈弦數。辨證：熱邪壅肺。治以辛涼宣肺。處方：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏（先煎30 min）30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，桔梗15 g，板藍根30 g，豆蔻10 g，藿香15 g，紫菀30 g，款冬花15 g，柴胡15 g，甘草10 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2020年1月30日二診：患者體溫37.8 ℃，咳嗽較前緩解，仍乏力，舌黯紅，苔黃膩，脈數。守方去紫菀、款冬花，加水牛角30 g、白術15 g、黃芪30 g，繼服3劑后，患者體溫正常。分別于2月4、7、10日行核酸檢測示陰性，隨訪未見復發。

2 分析

《新型冠狀病毒感染肺炎的診療方案（試行第三版）》（國衛辦醫函〔2020〕66號）將新冠肺炎分為濕邪郁肺、邪熱壅肺、邪毒閉肺、內閉外脫4個證型，對邪熱壅肺型推薦麻杏甘石湯加減治療。本院專家團隊針對本地區臨床具體情況，對麻杏甘石湯化裁如下：麻黃10 g，苦杏仁15 g，甘草10 g，生石膏30 g，金銀花15 g，連翹15 g，青蒿30 g，豆蔻10 g，藿香15 g，板藍根30 g。若濕邪壅盛，加肉豆蔻化濕；咳嗽者，加紫菀、白前、浙貝母止咳化痰；咽痛者加桔梗。本院新冠肺炎以老年患者為主，主要表現為發熱、干咳，伴疲倦乏力，胃納差，腹瀉（可能是抗病毒藥物不良反應），舌質紅，苔黃白厚膩，脈弦浮數。新冠肺炎重癥多見于老年患者，主要由于機體抗病能力減退，且多伴基礎病。從上述3例患者癥狀及舌脈分析，重癥患者多表現為熱邪、濕熱毒蘊證候，故治以宣上暢中，兼清里熱。麻杏甘石湯加味方以麻黃、金銀花、連翹、苦杏仁、青蒿為主，使邪從上出；豆蔻、藿香暢中化濕濁，使邪從中而解；重用生石膏清熱，其色白入肺，性涼清解，最善解肌，尤宜退熱。本院收治13例患者，中醫藥參與度為100%，其中入院即為重癥者3例，經治療無死亡病例，無輕癥轉重癥病例。盡管本院樣本量較小，但在一定程度上說明中西醫結合治療有積極的臨床意義。

3 討論

麻杏甘石湯出自《傷寒論?辨太陽病脈證并治》“汗后不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，麻黃杏仁甘草石膏湯主之”?！秱摗穮^分了傷寒、中風、溫病，并分別建立了綱領性條目，雖然麻杏甘石湯未出現在溫病綱領性條目中，但后世醫家普遍認為此湯是溫病主劑。唐容川認為“冬傷于寒，春必病溫，伏邪蘊釀成熱，邪自內出，但初起即發熱而渴不惡寒者，須于中風傷寒之外，區別為溫病。治宜寒涼以解散，順其性以導之，如麻杏甘石湯之類”。陳修園謂“太陽病發熱而渴，不惡寒者為溫病，若發汗已，身灼熱者名風溫一節，未出其方，此處不治。其文略異，其實互相補充”，主張本方是治療溫病主方，指出唯“不惡寒而渴”與傷寒不同，本病有熱無寒，故以麻黃湯去桂易石膏。張錫純也認為，麻杏甘石湯為治溫病之方無疑，因時常將溫病和中風、傷寒混淆，未細審其發熱不惡寒，而以溫熱誤汗，誤認為病已傳里而誤下，故仲景告誡溫病應當辛涼清解，不可更行桂枝湯，宜治以麻杏甘石湯。當然，仲景所謂傷寒不同于《內經》之傷寒，亦不同于《難經》之傷寒，仲景所謂溫病亦不同于《內經》之溫病[1]。臨證應當結合實際，有是證用是方。

疫病的治療應遵循“因地制宜、因時制宜、因人制宜”原則。辨證論治是中醫藥的靈魂所在，而三因制宜是辨證論治的一種體現，不同地區、人群、氣候條件下可能體現出不同的證型。廣東陽江地處嶺南，所收治的新冠肺炎患者以發熱、口干、咳嗽、咳痰為主要癥狀，舌紅、苔黃厚膩而干，體現為“溫疫”，而部分地區的疫病卻表現為“寒疫”。如遼寧地區患者側重于“寒”[2]；山東地區患者“濕邪”貫穿于疾病發生發展始終，最終損傷陽氣，也表現為寒象[3]；而廣東地區的患者以濕熱為主要表現[4]。這一結果可能有以下原因：①中國北方適值冬季，且可能伴有雨雪等天氣，氣候寒冷、潮濕，故見舌色淡、苔白厚膩、惡寒怕冷等一派寒濕象。陽江地處嶺南，2019年12月－2020年2月氣候溫和，天氣晴朗，故患者舌脈表現一派熱象。②以武漢地區為例，疫病初起因條件限制，中醫參與率低，患者使用抗病毒藥物，有細菌感染者予抗生素，可能損傷人體陽氣，故顯現一派寒象?？傊?，疫病防治需對本地區證型進行分析，辨證施治。

[1] 馮世綸.寒溫之爭主因誤讀傳統[J].中華中醫藥雜志,2019,34(2)：482-486.

[2] 劉萬里,李曉晨,張楊,等.對遼沈地區新型冠狀病毒肺炎中醫治療的思考[J/OL].上海中醫藥雜志[2020-04-02].https://doi.org/10. 16305/j.1007-1334.2020.04.097.

[3] 金妍,王新陸.山東新型冠狀病毒肺炎的中醫辨證治療[J/OL].山東中醫雜志[2020-04-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/37.1164.R. 0200229.1601.002.html.

[4] 高培陽,張傳濤,郭留學,等.新型冠狀病毒肺炎的中醫證型分析[J/OL].中藥藥理與臨床[2020-04-02].https://doi.org/10.13412/ j.cnki.zyyl.20200302.002.

Examples of ModifiedDecoction for the Treatment of COVID-19

LAI Yigui, FAN Huijie, HU Yejian, FU Yingchang, YANG Fanghua, ZHANG Wei, ZHOU Dunrong, WANG Qiang

TCM has a long history of anti-epidemic diseases and has obvious efficacy. This article introduced the satisfactory efficacy achieved by modifiedDecoction combined with antiviral therapy in the treatment of COVID-19 based on medical cases, which showed that modifiedDecoction could alleviate the adverse reactions such as diarrhea in patients caused by antiviral therapy.

COVID-19;Decoction; epidemic diseases

R259.631

A

1005-5304(2021)06-0114-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202002478

廣東省中醫藥局新冠肺炎中醫藥防治臨床研究應急項目（2020ZYYJ18）；廣東省中醫藥局面上科研項目（20191381、20201388、20201392）；陽江市科技局科研項目（2019001）

王強，E-mail：wangqiang5250@163.com

（2020-02-26）

（2020-04-04；編輯：梅智勝）