國醫大師鄒燕勤從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病經驗

張榮東，林鶯，劉利華

經驗交流

國醫大師鄒燕勤從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病經驗

張榮東1，林鶯1，劉利華2

1.福建醫科大學附屬寧德市醫院，福建 寧德 352100；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029

慢性腎臟病是臨床常見病，也是疑難病種。國醫大師鄒燕勤認為，腎虛濕瘀是慢性腎臟病的核心病機，腎虛是內在基礎，濕、瘀是病理產物，也是加重病變的基本環節，三者相互交織，互為影響，是慢性腎臟病的發生發展的關鍵，據此而立益腎、清利、活血為基本治法。本文對鄒老從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病的經驗進行歸納總結，并結合案例分析其臨床辨治思維、用藥特點。

名醫經驗；鄒燕勤；慢性腎臟病；腎虛濕瘀

臨床上，慢性腎臟病的發病機制復雜，單純西藥治療效果不佳，而中醫辨證論治常能收到滿意效果，并能起到減毒增效目的。國醫大師鄒燕勤教授從事中醫腎臟病臨床、科研及教學工作60余載，學驗俱豐，在全面繼承其父腎病大家鄒云翔先生學術思想基礎上不斷發揮，形成自己獨具特色的治腎學術體系，認為腎虛濕瘀是慢性腎臟病的核心病機，腎虛是內在基礎，濕、瘀是病理產物，也是加重病變的基本環節，三者相互交織，互為影響，是其發生發展的關鍵所在，基于此創立益腎、清利、活血為基本治法，其慢性腎臟病辨治思維及臨床用藥極具特色。茲將鄒老從腎虛濕瘀論治慢性腎臟病經驗介紹如下。

1 辨治思路

1.1 腎虛病機與益腎法

鄒老認為，腎虛是慢性腎臟病的核心病機之一。腎臟虛損、腎中陰陽偏頗是慢性腎臟病發生的重要基礎，腎氣虛損則易感邪，《靈樞?百病始生》有“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”，“正氣存內，邪不可干”（《素問?刺法論篇》），“邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評熱病論篇》），正氣、臟腑功能的盛衰與發病與否密切相關。腎中陰陽是腎功能正常發揮的物質基礎，腎功能失司是腎中陰陽偏頗的結果，慢性腎臟病患者臨床常見腰痛、水腫、尿濁、尿血、癃閉、關格的證候，是腎虛、腎之陰陽偏頗的具體表現。可見，腎虛證是慢性腎臟病發生的重要病機，補腎當為治療的核心法則。①調腎中陰陽之盛衰：腎虛包括腎氣、腎陰、腎陽的虛衰，而補腎法通過補益腎氣、腎陰及腎陽調節腎中陰陽偏頗而達到平衡，如對腰酸乏力、口咽干燥、五心煩熱、頭暈耳鳴、舌瘦或有裂紋質紅、苔少或剝或少津或薄黃、脈弦細等屬腎陰虛者，常用生地黃、熟地黃、山萸肉、制何首烏、菟絲子、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、桑葚、制黃精補腎中之陰；腎氣虛乃腎陽虛之輕證，腎陽虛乃腎氣虛之漸，故腎氣虛與腎陽虛常出現面色無華、畏寒肢冷、神疲倦怠、口淡不渴、小便清長、舌淡或胖大、苔薄、脈沉等共同癥狀，根據腎氣、腎陽虛損程度，常用續斷、桑寄生、杜仲、牛膝、制狗脊補益肝腎，維護腎氣，以淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂、附子補腎中之陽，這是調腎中陰陽用藥的基礎，但應同時遵循“陰陽互根互用”之理，在補陽藥為主方中佐以補陰藥“陰中求陽”，在補陰藥為主方中佐以補陽藥“陽中求陰”。②健中焦脾胃以益腎：鄒老認為，慢性腎臟病病位在腎而與他臟密切相關，尤以中焦脾胃關系最為密切。腎為先天之本，內藏精氣，以生其形；脾為后天之本，為氣血生化之源，以養其形。先天生后天，后天養先天，二者生理上互資互助，病理上相互影響，腎病可及脾，脾病可及腎，如腎陽虛衰失于溫煦常易致脾陽不足，影響脾之健運；脾虛運化無力，氣血生化乏源，影響腎之充養，因此“補腎必健脾”。又脾與濕密切相關，慢性腎臟病水濕病理產物顯著，故方中常蘊補氣健脾、燥濕健脾、利濕健脾、理氣健脾、健脾助運諸藥于一爐，藥用黃芪、黨參、太子參、麩炒白術、山藥補氣健脾。鄒老尤其善用黃芪，既有補益作用，又具利尿托毒之功，且常規用量超過30 g。另外，常選用制蒼術、薏苡仁、茯苓之燥濕、利濕健脾之品，以炒麥芽、炒谷芽、雞內金、焦山楂、焦神曲健脾助運，酌以小劑量陳皮、枳殼、佛手、香櫞皮理氣之品防補益藥礙胃。③防藥毒所侵而傷腎：鄒老認為，除直接用補益腎元及健脾達到益腎目的外，還應防止藥毒傷腎。一方面，長期大劑量應用辛熱、苦寒及攻逐猛烈之品常克伐腎氣；另一方面，如馬兜鈴、漢防己、關木通、青木香等所含馬兜鈴酸成分對腎臟有直接毒性，西藥如解熱鎮痛藥、氨基糖苷類抗生素、碘造影劑等也有腎毒性，故臨證應盡量避免使用。

1.2 濕證病機與清利法

濕證是慢性腎臟病的第二個核心病機。在病理機制上，濕有內外之分，由外而感者為外濕，外感者或先犯肺，致肺失宣降，通調水道失常而水濕內生，久則郁熱成毒；或由瘡毒內歸，浸淫脾胃，運化失常，醞釀生濕，久則郁熱成毒。內濕常因飲食勞倦，傷及脾胃，運化失常，水濕內生，久郁生熱成毒，故慢性腎臟病常表現出水腫、癃閉、關格等與水液代謝異常相關的病證。在病程上，慢性腎臟病纏綿難愈與濕性黏滯特性密切相關。現代研究表明，慢性腎臟病的發生發展與機體微炎癥狀態密切相關[1-3]。有學者運用清利藥物可明顯改善患者的微炎癥狀態，認為微炎癥狀態與濕熱證相關，表明濕熱證是慢性腎臟病的重要病機之一[4-5]。鄒老臨證根據濕邪不同狀態分為濕濁、濕熱、濕毒，三者同出一源，存在寒熱程度不同，其中以濕濁、濕熱證最為多見，患者表現或有水腫，或無水腫，辨證應注重舌診，其舌淡苔白膩者多為濕濁，舌紅苔黃膩者多有濕熱之證，而濕毒證可見于狼瘡性腎炎患者。治當根據濕邪輕重及寒熱表現酌以理氣化濕、健脾燥濕、利水滲濕、清熱利濕及解毒利濕法，藥用藿香、佩蘭理氣化濕，蒼術、法半夏健脾燥濕，對濕重或有水腫者用茯苓、茯苓皮、澤瀉、豬苓、薏苡仁、車前子、玉米須、葫蘆瓢利水滲濕。鄒老在眾多祛濕藥中以清熱利濕藥應用頻率最高，常選用黃蜀葵花、石韋、貓爪草、蜀羊泉、車前草、荔枝草、白茅根、蘆根、積雪草、薺菜花、萹蓄、瞿麥。對濕熱化毒者，常以白花蛇舌草、虎杖、蒲公英解毒利濕；此外還常用制大黃、土茯苓、六月雪通腑泄濁，使濕從大便而去，但應控制在每日2～3次。對頑固性水濕內停證，常合活血化瘀之法取效，《金匱要略?水氣病脈證并治》所謂“血不利則為水”，故可通過活血化瘀使血脈得通而水濕自消。

1.3 瘀證病機與和絡法

瘀證是慢性腎臟病核心病機的第三方面。第一，慢性腎臟病纏綿不解，臟腑虛損，氣血郁滯成瘀，日久入絡；第二，《金匱要略?水氣病脈證并治》有“血不利則為水”，《素問?調經論篇》“孫絡水溢，則經有留血”，提示腎病水濕內停者必然導致血瘀；第三，臨床上腎病患者面色黧黑，存在不同程度的凝血功能異常，尤其腎病綜合征患者存在血栓形成[6]，也有研究表明凝血機制異常與慢性腎臟病的發病密切相關[7-8]。對此，鄒老基于瘀血程度而擇用養血和血、活血散瘀及破血逐瘀法。藥用酒當歸、丹參、牡丹皮、赤芍、雞血藤養血和血，用于瘀血證輕或不明顯者；川芎、紅花、益母草、澤蘭、三七、劉寄奴、牛膝、鬼箭羽、蒲黃、五靈脂、王不留行、三棱、莪術、桃仁活血散瘀，適用于病程相對較長，血黏度和血脂高但無明顯瘀血癥塊者。對久病難愈、瘀血明顯者，常選用蟲類藥如水蛭、虻蟲、土鱉蟲破血逐瘀。

1.4 “和法緩治”，尊孟河臨證之法則

鄒老師出孟河，臨證宗“和法緩治”為原則，即處方用藥以“和緩”為貴，擇用性能平和之藥，緩慢圖治，以達調整臟腑功能、疏解邪氣目的。鄒老認為，慢性腎臟病纏綿日久，以臟腑虛損為主兼邪實，不可急攻，處方多用平和之藥。如補益當用平補之品而慎用人參、鹿茸、鱉甲、龜甲等峻補之品；祛邪當以平瀉之劑而慎用大戟、甘遂、芫花、牽牛子等峻下逐水及水蛭、虻蟲等破血逐瘀之品，使補而不滯，瀉而不傷；對藥性平和、藥食同源之品常輕藥重投以求效應，如茯苓皮、玉米須、冬瓜皮、葫蘆瓢、薏苡仁、白茅根、蘆根等常規劑量多為30～50 g。

2 典型病例

患者，男，63歲，南京人，2019年11月20日初診。2014年5月自覺腰酸乏力，于當地醫院檢查發現腎功能不全，未堅持治療。既往有“慢性腎炎”病史20年，“高血壓病”病史5年。2019年11月13日泌尿系B超提示“左腎92 mm×38 mm×37 mm，右腎93 mm×38 mm×37 mm，雙腎慢性腎損害改變”，腎功能檢查示“尿素氮28.7 mmol/L，肌酐786 μmol/L，尿酸521 μmol/L”，其他檢查“血紅蛋白108 g/L，尿蛋白2+”。刻下：腰酸乏力，時感頭暈，面色少華，口不干，納少，夜寐安，大便稍干、每日1次，小便尚可，舌淡紅、舌下絡脈迂曲，苔薄白微膩，脈細弦。西醫診斷：慢性腎臟病5期-慢性腎炎-腎性貧血，高血壓病，高尿酸血癥。囑優質低蛋白、低鹽、低嘌呤飲食，以控制血壓、降尿酸、改善貧血、糾酸治療。中醫辨證屬腎虛濕瘀。治法：益腎健脾、和絡泄濁。處方：續斷15 g，槲寄生15 g，制狗脊15 g，太子參20 g，黃芪30 g，麩炒白術10 g，制蒼術10 g，薏苡仁30 g，菟絲子15 g，制何首烏15 g，赤芍15 g，丹參20 g，川芎10 g，紅花10 g，土茯苓30 g，積雪草30 g，六月雪30 g，制大黃10 g，炒麥芽2 g，炒稻芽20 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。囑防寒保暖，忌辛辣刺激及發物，避免腎毒性藥物。

2019年12月4日二診：時感頭暈，腰酸乏力減輕，納食轉佳，大便質軟、每日2次，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。復查腎功能示：尿素氮22.7 mmol/L，肌酐769 μmol/L，尿酸501 μmol/L。西藥同前。中醫守方去炒麥芽、炒稻芽，加夏枯草、天麻、鉤藤（后下）各15 g，繼服14劑。

2019年12月18日三診：頭暈改善，腰酸乏力不顯，納寐可，大便質軟、每日2次，舌脈同前。復查腎功能示：尿素氮20.7 mmol/L，肌酐469 μmol/L，尿酸401 μmol/L。西藥同前。中醫守方繼服14劑，后門診定期隨診。

按：本案患者有慢性腎炎病史20年，發現高血壓病病史5年，初診表現為腰酸乏力、納少、時有頭暈、舌淡紅、苔薄白微膩、舌下絡脈迂曲、脈細弦，輔助檢查提示血肌酐高、血尿酸高、血壓高、輕度貧血、雙腎縮小，西醫診斷為“慢性腎臟病5期-慢性腎炎-腎性貧血，高血壓病，高尿酸血癥”，中醫辨證為腎虛濕瘀，治當益腎健脾、和絡泄濁。方中續斷、槲寄生、燙狗脊、菟絲子、制何首烏、太子參、黃芪、麩炒白術益腎健脾，加炒麥芽、炒稻芽健脾助運以恢復胃納，赤芍、丹參、川芎、紅花和絡祛瘀，制蒼術、薏苡仁、土茯苓、積雪草、六月雪、制大黃化濕泄濁。二診時，患者腰酸乏力改善，胃納轉佳，但頭暈仍在，乃肝陽偏亢，故繼續益腎健脾、和絡泄濁，佐以平肝，遂守方去炒麥芽、炒稻芽，加夏枯草、天麻、鉤藤以清熱平肝。三診時，患者諸癥改善，復查腎功能明顯好轉，故守方續服善后。本案患者腎功能得到明顯改善，延緩了進入終末期透析時間。

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Experience of National TCM Master Zou Yanqin in Treating Chronic Kidney Disease from Kidney Deficiency and Dampness Stasis

ZHANG Rongdong1, LIN Ying1, LIU Lihua2

Chronic kidney disease is a commonly encountered and stubborn disease in clinic. National TCM master Zou Yanqin believes that the core pathogenesis of chronic kidney disease is kidney deficiency and dampness stasis. Kidney deficiency is the internal foundation, and dampness and stasis are pathological products, which are the basic link to aggravate the disease. The three intertwine and affect each other, which is the key to the occurrence and development of chronic kidney disease. Therefore, tonifying kidney, eliminating dampness and heat and activating blood circulation are the basic treatment. This article concluded and summarized the experience of master Zou in treating chronic kidney diseasefrom kidney deficiency and dampness stasis, and analyzed her clinical thoughts in syndrome differentiation and medication characteristics based on medical cases.

experience of famous doctors; Zou Yanqin; chronic kidney disease; kidney deficiency and dampness stasis

R272.969.2

A

1005-5304(2021)06-0109-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202005271

全國綜合醫院中醫藥工作示范單位建設項目（2016年）；福建省中醫老年病重點專科建設項目（2019年）

（2020-05-16）

（2020-10-13；編輯：梅智勝）