下咽癌合并2型糖尿病的圍手術(shù)期強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理的效果分析

陳慧花，王芬芬，楊曉鴻

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科，福建 泉州 362000)

下咽癌是常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤之一，其發(fā)病率僅次于鼻咽癌和喉癌[1]。由于下咽癌癥狀缺乏特異性，多數(shù)腫瘤就診時(shí)處于局部晚期，接受手術(shù)治療是唯一可獲得根治的手段[2]。但下咽癌多發(fā)生于中老年人，行廣泛性咽喉切除術(shù)極容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。在下咽癌中約15%～30%患者合并2糖尿病，而糖尿病本身亦是惡性腫瘤的重要發(fā)病因素[3]。目前我國(guó)社會(huì)已經(jīng)逐漸出現(xiàn)人口老齡化，2型糖尿病和惡性腫瘤的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)，控制圍手術(shù)期2型糖尿病患者的血糖對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究通過(guò)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理，結(jié)合定時(shí)血糖監(jiān)測(cè)，以血糖水平為指導(dǎo)進(jìn)行科學(xué)營(yíng)養(yǎng)管理，為下咽癌合并2型糖尿病患者提供科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理方式取得了較好的護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年2月～2020年5月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科就診的75例局部晚期下咽癌合并2型糖尿病患者隨機(jī)分配至強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組38例和常規(guī)護(hù)理組37例。常規(guī)護(hù)理組年齡43～74歲，平均(58.2±5.2)歲；男/女為33/3例；腫瘤分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期8例；腫瘤位于梨狀窩25例，位于環(huán)狀軟骨后區(qū)5例，位于喉咽后壁區(qū)3例。強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組年齡45～72歲,平均(57.9±6.2)歲；男/女為30/8例；Ⅱ期29例，Ⅲ期9例；腫瘤位于梨狀窩22例，位于環(huán)狀軟骨后區(qū)8例，位于喉咽后壁區(qū)9例。兩組患者年齡、性別分布、腫瘤分期、腫瘤原發(fā)部位等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均接受下咽癌根治性切除術(shù)+頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+消化道功能重建術(shù)。本研究已經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2護(hù)理干預(yù)方法:常規(guī)護(hù)理組患者圍手術(shù)期接受耳鼻喉科護(hù)理常規(guī)，即由責(zé)任護(hù)士采用傳統(tǒng)健康教育，給予環(huán)境護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、術(shù)后隨訪等護(hù)理方面的健康宣教。住院期間對(duì)患者實(shí)施隨機(jī)教育，術(shù)后患者按照診療計(jì)劃實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持或術(shù)后鼻飼置管飲食。圍手術(shù)期給予定期監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h血糖，術(shù)后每4～6 h監(jiān)測(cè)隨機(jī)血糖1次；根據(jù)血糖水平，調(diào)整胰島素使用劑量。術(shù)后可以進(jìn)食的患者給予藥物控制血糖。

強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組患者在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予全程營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，具體包括：術(shù)后1～3 d給予禁飲禁食，禁食期間按照患者的能量需求給予足夠的熱量、蛋白質(zhì)、葡萄糖及脂肪等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)；靜脈營(yíng)養(yǎng)的藥物包括卡文、脂肪乳劑、復(fù)方氨基酸等。術(shù)后4～5 d開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，并逐步增加使用量，減少腸外營(yíng)養(yǎng)液用量。術(shù)后2周左右開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，并適當(dāng)增加日常飲食。圍手術(shù)期內(nèi)及術(shù)后1周內(nèi)采用強(qiáng)化胰島素控制方案進(jìn)行血糖控制，為了便于控制血糖，采用胰島素泵進(jìn)行全程控制胰島素注射用量。患者每4 h監(jiān)測(cè)血糖；整個(gè)營(yíng)養(yǎng)管理過(guò)程中確保隨機(jī)血糖控制在7～11.1 mmol/L。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1血糖控制水平：采用隨機(jī)血糖(Random blood sugar，RBS)作為主要研究指標(biāo)，記錄患者圍手術(shù)期(術(shù)前1周+術(shù)后1周)內(nèi)隨機(jī)血糖水平，比較兩組患者血糖控制的差異。

1.3.2手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較：記錄患者術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，如肺部感染、切口感染、咽瘺等。

1.3.3平均住院時(shí)間比較：由于護(hù)理上難以確認(rèn)患者實(shí)際康復(fù)時(shí)間，本研究以平均住院時(shí)間間接反映患者術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組患者血糖控制水平比較:強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組和常規(guī)護(hù)理組術(shù)前平均RBS分別為(7.8±2.6)mmol/L和(7.3±2.5)mmol/L，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后1周內(nèi)，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組平均RBS為(8.6±3.2)mmol/L顯著低于常規(guī)護(hù)理組的(9.7±1.5)mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.005)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后平均隨機(jī)血糖比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：兩組患者術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染。強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組中≥2種并發(fā)癥的患者7例，常規(guī)護(hù)理組為12例，因此強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組并發(fā)癥發(fā)生率26.32%顯著低于常規(guī)護(hù)理組的48.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3兩組患者平均住院時(shí)間比較：強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組患者平均住院時(shí)間為(25.4±5.6)d，常規(guī)護(hù)理組平均住院時(shí)間為(28.2±6.4)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.018；P=0.024)。

3 討論

既往的資料表明，血糖控制是否達(dá)標(biāo)是下咽癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生與否的重要影響因素[4]。2型糖尿病對(duì)于下咽癌來(lái)說(shuō)，其造成的后果主要表現(xiàn)在：①導(dǎo)致患者手術(shù)耐受性下降，嚴(yán)重糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加；②血糖控制不佳導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥明顯增加；③下咽癌患者多數(shù)處于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，患者進(jìn)食不足、消耗量增大，極易出現(xiàn)消瘦等腫瘤消耗性表現(xiàn)，而2型糖尿病則干擾了患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療的實(shí)施。與單純下咽癌患者相比，合并糖尿病的患者手術(shù)過(guò)程導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生應(yīng)激性高血糖的幾率加大，會(huì)進(jìn)一步加重糖尿病病情，影響術(shù)后康復(fù)，導(dǎo)致惡性循環(huán)。因此，圍手術(shù)期血糖控制是該類患者臨床診療的重要內(nèi)容之一[5-6]。

以往傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理以健康宣教為目標(biāo)，往往流于形式，很難真正達(dá)到控制血糖的效果。而本研究所用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理則是以患者實(shí)際狀況進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，醫(yī)護(hù)根據(jù)患者的血糖水平、病情掌握程度、治療計(jì)劃的改變等及時(shí)調(diào)整治療方案，并基于血糖水平嚴(yán)格控制患者的血糖水平[7]。這種護(hù)理模式是以護(hù)理人員為主導(dǎo)，在下咽癌患者住院期間需實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)，密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，及時(shí)將患者的血糖水平反饋給主治醫(yī)師從而及時(shí)控制血糖，并且本研究采用了胰島素泵持續(xù)泵入胰島素，可以有效減少血糖波動(dòng)對(duì)病情的影響[8]。本研究結(jié)果顯示，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組和常規(guī)護(hù)理組術(shù)前平均RBS分別為(7.8±2.6)mmol/L和(7.3±2.5)mmol/L，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后1周內(nèi)強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組平均RBS為(8.6±3.2)mmol/L顯著低于常規(guī)護(hù)理組(9.7±1.5)mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明經(jīng)過(guò)積極的血糖監(jiān)測(cè)可以有效控制患者隨機(jī)血糖，因此在2型糖尿病患者中實(shí)施強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理，為喉癌患者提供營(yíng)養(yǎng)是安全有效的。術(shù)后患者總體血糖水平高于術(shù)前，說(shuō)明手術(shù)對(duì)機(jī)體帶有一定的應(yīng)激性影響，但總體而言，患者隨機(jī)血糖低于11.1 mmol/L，已達(dá)到較為理想的血糖控制[9]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染，而這與血糖控制水平關(guān)系密切，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組總體并發(fā)癥發(fā)生率26.32%，常規(guī)護(hù)理組48.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與既往報(bào)道的結(jié)果相似[4,10]。下咽癌術(shù)后并發(fā)癥包括出血、肺部感染、咽瘺等，而咽瘺和移植物壞死是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生與高血糖水平明顯相關(guān)[11-12]；高血糖會(huì)大大增加咽瘺移植物壞死的發(fā)生，影響治療效果和預(yù)后。盡管本研究中強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理組咽瘺和移植物壞死發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有效的血糖控制可能會(huì)明顯減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，受限于本研究的樣本量不足，今后需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量探討強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理模式的有效性。

綜上所述，本研究表明下咽癌合并2型糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理可以提高血糖控制水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。