高血壓性腦出血患者腦血管微創手術的不同時機對功能恢復影響的臨床研究

彭 濤

(上海中醫藥大學附屬第七人民醫院神經外科，上海 200137)

高血壓性腦出血是高血壓病最嚴重的并發癥之一，在50～70歲之間發病率高，而且男性患者多于女性。高血壓經常導致腦底小動脈發生病理性變化，使得血管內膜基質腫脹，內膜下有脂質沉淀，在內膜與內彈力層之間形成無結構物質，血管彈力下降[1-2]。血管壁失去原有張力并有部分纖維化，當血壓驟然增高后血管破裂，高血壓性腦出血常在患者活動、激動、用力排便時發病，病情發展迅速，經常在數分鐘或數小時內達到高峰[3-4]，引起劇烈頭痛、惡心、嘔吐、昏迷，伴有瞳孔縮小、腦水腫加重、顱內壓增高，出現呼吸障礙、脈搏減慢、血壓升高，威脅患者生命。該病給患者本人和家庭以及全社會帶來嚴重的負擔，研究人員也針對這個問題開展了廣泛的研究。在眾多的手術治療方案中，腦血管微創手術是一種新發展起來的治療手段，與傳統方式相比具有一定的優勢，但是這種手術治療又具有一定的危險性，給操作人員提出更多的要求[5-6]。而且不同的治療時機也會給患者帶來不同的影響，研究出最恰當的時機為患者生命質量帶來最大程度的提高具有十分重要的意義。

1 資料與方法

1.1一般資料：研究選取2018年3月～2019年3月來我院就診的高血壓性腦出血患者180例，其中男115例，女65例；年齡44～73歲；平均(63.2±2)歲，平均出血量為(37.4±3)ml。其中腦葉皮層下出血22例，腦深部出血95例，血腫破入腦室63例。排除標準：①有嚴重出血傾向或出血性疾病者；②有嚴重心、肝或腎功能不全者；③腦疝晚期，腦干功能衰竭者；④未能控制的高血壓；⑤全身感染為控制或者穿刺部位局部感染者。將180例患者根據手術治療的時機先后不同分為超早期組(出血后≤6 h)、早期組(出血后7～24 h)和延遲組(出血后>24 h)各60例，3組患者性別、年齡和高血壓病程以及出血量差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法：①術前準備：常規檢查，包括患者的血、尿常規及肝腎功能檢查、凝血時間檢查、心電圖等；術前禁食、禁水及剃光手術部位頭發，術前30 min注射苯巴比妥[7]。②手術過程：在明確患者具體出血點部位后確定穿刺點，常規消毒和局部麻醉后電鉆顱骨開孔，盡量避開功能區，刺破硬腦膜，使用顱內血腫粉碎穿刺針經鉆孔送入血腫腔內，通過控制抽吸1/3 或2/3液態血腫部分，降低患者顱內壓。若抽吸后有新鮮血液滲出可注入立止血或凝血酶徹底止血，待顱內情況穩定8 h后再行二次抽吸。最后行開放引流，引流時注入生理鹽水3 ml內含尿激酶2.5萬U，夾管4 h。術后第2 天起每隔2 d行1次CT檢查，了解患者顱內血腫清除情況。患者均給予吸氧、降顱內壓、營養神經細胞、糾正水電解質紊亂等常規治療。③術后護理：壓迫穿刺點8 h，臥床24 h，適當給予抗生素。定期CT檢查了解患者顱內狀況，給予患者吸氧、降低顱壓、營養神經細胞、糾正電解質紊亂等情況[8-9]。三組患者進行的手術內容相同，并且根據實際情況做適當調整，三組患者之間唯一的變量是進行手術的時機。

1.3觀察指標：觀察患者90 d日常生活能力(ADL)以及神經缺損功能(NIHSS)評分變化，同時記錄患者術后的意識情況以及致殘率，隨訪患者對治療的滿意程度。

2 結果

2.1三組患者治療前、治療后ADL評分比較：超早期組和早期組治療前、后ADL評分差異有統計學意義(P<0.05)，而延遲組患者治療前、后差異無統計學意義(P>0.05)；治療后三組患者ADL評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前、后的ADL評分比較(分)

2.2三組患者治療前、治療后NIHSS評分比較：超早期組和早期組治療前、治療后NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)，而延遲組患者治療前、后差異無統計學意義(P>0.05)；治療后三組患者NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前、后的NIHSS評分比較(分)

2.3三組患者治療后意識的恢復情況以及身體致殘情況比較：超早期組患者意識恢復率最高達90.0%，早期組為71.7%，延遲組為48.3%；超早期組患者致殘率最低為13.3%，早期組為33.3%，延遲組為51.7%；三組患者意識恢復率和致殘率差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者的意識恢復率和致殘率比較[例(%)]

2.4三組患者治療滿意度比較：超早期組、早期組、延遲組患者治療滿意度分別為91.7%、76.7%和40.0%，差異有統計學意義(χ2=8.70，P<0.05)。

3 討論

隨著人們生活水平日益提高，人口老齡化進程加速，高血壓的發病率不斷飆升，它給人類健康帶來的威脅深遠而嚴重，與很多心腦血管等慢性病息息相關，特別一旦發作引起腦血管破裂出血，很可能危機病人生命，即便搶救回來仍可能留下嚴重的后遺癥，心理和生理上都給患者以及家庭造成重創，而且也會給社會帶來很大負擔。一旦發病后何時采取治療才能給患者帶來最小的損害對于減輕全社會的負擔十分重要。

從本研究結果可以看出，在不同時間開始腦血管微創手術治療的患者術后的日常生活能力評分具有顯著差異，超早期組的患者ADL恢復最好，早期組的次之，這兩組患者手術前、后ADL差異有統計學意義(P<0.05)，而延遲組患者ADL手術前、后差異無統計學意義(P>0.05)，和前兩個組的結果也相差很大，患者術后恢復不佳，沒有取得良好的效果；不同時間開始腦血管微創手術治療的患者術后的神經缺損功能評分具有顯著差異，超早期組和早期組患者手術前、后NIHSS評分差異有統計學意義(P<0.05)，延遲組患者手術前、后差異無統計學意義(P>0.05)，和前兩個組的結果也相差很大，患者術后恢復不佳，同樣沒有取得良好的效果。越早微創手術治療的患者在術后意識恢復的比例越高，致殘的比例越低，而且這樣的差異十分明顯。同時，術后患者的整體滿意率也很好地反映了這一趨勢，即越早微創手術治療的患者最后的整體滿意度越高，隨著時間的推遲，這種比例依次降低。

此前有學者曾經提出過早進行手術極易引發再出血，不宜過早手術，然而高血壓導致的血腫通常于出血后30 h形成血腫，7 h后凝血過程中產生凝血酶及血清蛋白的毒性作用以及局部微血管缺血痙攣可導致腦組織水腫，進一步加重病情[10-11]。而本研究的結果顯示，早期和超早期手術對于解除顱內高血壓、減少血腫壓迫組織、提高治愈率和生存質量有很大幫助，過分在意穩定則有可能會貽誤最佳治療時機，導致死亡或致殘。本研究結果表明了盡早治療對患者的損失最小，超早期組的患者無論是從意識恢復還是致殘率來講都明顯優于其余兩組，成為今后治療高血壓性腦出血的一個重要參考依據。此外還有研究表明，患者的后遺癥與出血量及血腫大小息息相關，盡早減少出血可以減少血塊形成，減輕腦積水、保證腦脊液循環及避免腦疝和腦血管痙攣[12]，本研究中的早期和超早期治療組的實驗結果與其一致。盡早消除血腫，可以解除壓迫效應，降低顱壓，減輕腦組織受損程度，降低死亡率和后遺癥的發生，也是治療的一條重要原則。越早實施腦血管微創手術其高血壓性腦出血患者的恢復效果越好。