兩種血液透析濾過模式對維持性透析患者的療效研究

王 璐，陶 嬌

(重慶醫科大學附屬第一醫院腎臟內科，重慶 400000)

全球終末期腎病患者目前已達280萬人，年增長速度達到7%[1], 臨床上治療手段以腎移植和維持性血液凈化治療為主，在我國有近90%患者采取血液凈化治療，如何提高維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者療效，減少并發癥發生，提高患者生存質量是當前研究的熱點。2000年左右，國外出現了雙腔(配對)在線血液透析濾過(Paired Hemodiafiltration on-Line ,PHF )治療，相較于以往在線透析濾過(hemodiafiltration on-Line，HDF ) 模式, 既保證了置換液高度純凈和治療安全性，又對傳統置換液補入模式進行了“三重階段”濾過形式的改進，最大化了置換液的凈化防線[2]，近年來在我國也已逐漸應用于臨床，本研究通過收集接受兩種不同治療模式的患者數據，比較PHF 模式與HDF 模式的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年6月～2020年4月于我院行常規透析濾過治療的患者。納入標準：已在門診行規律PHF或HDF透析治療3個月以上的腎病患者。排除標準：伴有嚴重的肝、心、肺等疾病者，體重<50 kg者，既往有精神疾病或病史者，對透析時使用材料或藥物過敏或經臨床試驗人員判斷不適合本研究者。經嚴格篩選后共150例患者為研究對象，根據治療模式將其分為HDF組和PHF組。本次研究已經過本院醫學倫理委員會同意，其中HDF組92例(61.33%)；PHF組58例(38.67%)，兩組患者性別比例、年齡、透析齡、體重等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2方法

1.2.1分組：所有患者每次治療時間為4 h；透析液流速為600～800 ml/min，置換液補充方式為后稀釋，其中HDF組患者：每周行2次常規透析+1次HDF治療，HDF治療時選用東麗1.6ST透析器，費森尤斯5008S型血透機治療；PHF組患者：每周行2次常規透析+1次PHF治療，行PHF治療時選用PHF0714透析器，意大利Bellco公司生產的flrmulaTM2000型血透機；在行HDF/PHF治療時與前一次常規透析間隔至少1天，并根據其自身情況選擇普通肝素或者低分子肝素抗凝。

1.2.2資料收集方法：收集所有符合要求的患者入組時及研究結束時的相關實驗室檢查結果，治療過程中并發癥發生情況，并運用修訂版Piper疲勞量表(RPFS)對患者透析后疲勞狀態進行評估。該量表統一于研究結束時發放，發放前向患者解釋研究目的、意義、所需時間，若患者因視力、文化程度等原因限制填寫，則由研究者詢問代為填寫，填畢立即收回，及時檢查問卷的有效性補充漏填項目。

1.2.3疲勞狀態測量標準：RPFS量表由行為、情感、感覺、認知/情緒四個維度組成，分別代表疲勞對各維度的影響。總量表的內部一致性為0.97，能夠有效測量疲勞程度[3]，在國外應用廣泛。Winnie KW So 等跨文化調適制定出中國版Piper疲勞修訂量表[4]，其以往研究顯示在血液凈化中心的透析患者中具有良好的信效度，并在國內廣泛使用，故本研究以該量表為基礎進行調整，用于透析后患者疲勞程度評定。

1.3觀察指標：進行分析的指標包括：入組前后甲狀旁腺激素(iPTH)，β2微球蛋白(β2-MG)，營養相關指標:血紅蛋白(HGB),血清白蛋白(ALB)，微炎性反應相關指標:腫瘤壞死因子(TNF),白細胞介素-6(IL-6)，超敏C-反應蛋白(hs-CRP)數據，治療過程中并發癥發生情況及患者透析后疲勞狀態評分。

2 結果

2.1研究前后相關生化指標比較：兩組患者入組前iPTH、β2-MG、HGB、ALB、TNF、IL-6、hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者經治療后，iPTH、β2-MG、TNF、IL-6、hs-CRP水平均有下降，且與HDF組相比，PHF組下降得更為明顯；兩組患者治療后ALB、HGB值均較治療前升高，其中HGB值PHF組較HDF組升高明顯，差異具有統計學意義(P<0.05),而ALB水平兩組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察前后相關生化指標的比較

2.2兩組患者治療過程中并發癥發生情況比較:PHF組總并發癥發生率(6.25%)低于HDF組(9.9%)，差異具有統計學意義(P<0.05)，PHF組與HDF組比較，治療過程中頭痛、低血壓、高血壓、皮膚瘙癢發生率均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療過程中并發癥情況比較 [例(%)]

2.3兩組透析后疲勞程度評分比較：PHF組有34例發生透后疲勞，發生率較HDF組低，差異有統計學意義(P<0.05)。PHF組主要體現在輕度疲勞，HDF組則主要體現在中度疲勞。PHF組共發生2例重度疲勞，HDF組為14例，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后疲勞程度對比[例(%)]

3 討論

β2-MG、iPTH等中大分子毒素的蓄積可導致MHD患者相關淀粉樣變，血管鈣化，皮膚瘙癢，引起腎性骨營養不良，影響心血管系統的穩定性[4]，HDF因其對流和彌散的透析原理，將大分子毒素有效去除，同時還能有效減少炎性因子，提高透析充分性，有助于加快患者的康復速度[5]，彌補了單純血液透析不足。

PHF作為新型的HDF治療方式，其采用雙腔設計，在常規透析濾過器的基礎上串聯了一個在線檢測的置換液過濾器，使彌散和對流在不同膜內進行，從而提高了溶質的清除總量，對于中大分子毒素的清除更加徹底，相較于HDF治療有明顯優勢，這在相關文獻已有報道[6]，本研究中PHF對β2-MG、iPTH中大分子毒素的清除比HDF更徹底，也證實了這一點。MHD患者的微炎性反應狀態由非微生物感染引起，全身循環中炎性反應標志蛋白如 CRP及炎性細胞因子如TNF 和 IL-6 等輕度持續增高，可導致體內低強度、慢性進展的非顯性炎性反應狀態，直接影響其生存質量，本研究中PHF組hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎性反應指標明顯改善，提示PHF較HDF治療能更好地控制患者微炎性反應狀態。

其次，MHD患者體內微炎性反應狀態會導致紅細胞破壞增加、壽命縮短，血紅蛋白減少，同時炎癥因子加速紅系祖細胞的凋亡，使紅細胞的生成受到抑制[7]，因此貧血成為MHD患者的常見合并癥。在營養相關實驗室指標方面，PHF能更好地糾正患者的貧血狀態，這與PHF治療對炎癥因子的清除能力增強有關；另一方面，對毒素分子的清除增強，能夠減輕MHD患者由于體內毒素堆積引起的消化吸收功能障礙、食欲減退癥狀，增加營養物質的攝入，從而改善自身貧血狀態[8]。

目前有關HDF劑量的研究共識認為，單次治療置換液劑量大于15～20L才有明顯臨床療效[9]。此時在線配置置換液的能力將受到極大挑戰，因液體流速增加，清除液體中混雜物質(如內毒素及其片段)的能力可能飽和，產生的置換液可能會有殘留的有害物質入血。而PHF增加的置換液過濾屏障對患者而言多了一重保護，最短的補液入血距離也減少了污染的發生，降低了外源性內毒素的炎性反應刺激，同時也因其全面、立體、均勻的補液方式增加了治療的舒適性[10-11]。通過治療中兩組患者并發癥比較可知，PHF治療總并發癥發生率更低，且較少發生血壓異常情況，這是由于血壓的變化與炎性反應狀態密切相關[12]，PHF對β2-MG的清除增加更好地控制了微炎性反應狀態，這在很大程度上使患者長時間內保持穩定的血壓，使血流動力學更穩定，對減少心血管并發癥有良好的作用[13-14]。

最新研究證實，透析患者的疲勞癥狀與IL-6等炎性因子有關，細胞因子和被激活的免疫炎性反應信號通路可能通過直接和間接作用于中樞神經系統導致疲勞[15]。炎性細胞因子可觸發人體低落的消極情緒，有調查顯示，發生疲勞者自覺身體虛弱，精神疲倦，妨礙工作學習及參加社會活動，并伴有不同程度的憂慮、煩躁等負面情緒[16-17]，同時治療過程中不良反應的發生也會影響患者的治療體驗。本研究發現，在透析耐受性及患者主觀舒適度上，接受PHF治療者不僅透后疲勞發生率明顯降低，且疲勞程度也較HDF治療減輕。

綜上所述，PHF治療因其特殊的治療原理，顯著的對流交換，有助于優化中大分子的清除，提高透析充分性，能更好地改善患者營養狀態，同時提高了治療的安全性及舒適度，較HDF治療有其獨有的優勢。