兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征探討

黎 媛

(北京市延慶區(qū)醫(yī)院兒科，北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100)

肺炎支原體(MP)是兒童急性呼吸道感染的重要病原體，肺炎支原體肺炎(MPP)占兒童社區(qū)獲得性肺炎住院患兒的10%～40%。MP屬于非典型微生物，長(zhǎng)期以來(lái)人們一直認(rèn)為其致病性不強(qiáng)，病程有自限性，而近年來(lái)難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)臨床報(bào)道明顯增多。RMPP是肺炎支原體肺炎的一種嚴(yán)重狀態(tài)，患兒病情重、病程延長(zhǎng)，并可能引起肺內(nèi)外并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。因此RMPP日益成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究回顧性分析2017年～2019年我院兒科病房收治的130例肺炎支原體肺炎患兒的臨床資料，以提高對(duì)RMPP的認(rèn)識(shí)，為早期診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年～2019年收住本科的130例肺炎支原體肺炎患者作為研究對(duì)象，所有患者均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)關(guān)于肺炎支原體肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參照2013年修訂版《中國(guó)兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南》關(guān)于難治性肺炎支原體肺炎定義，將其中32例經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素正規(guī)治療大于一周，臨床癥狀加重、持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重者診斷為RMPP[1]，為RMPP組，其余98例為普通肺炎支原體肺炎(GMPP)組。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2方法：收集記錄所有患兒的臨床資料，包括患者年齡、熱程、住院時(shí)間、肺外并發(fā)癥、胸部影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、乳酸脫氫酶等(LDH)]，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行回顧性研究。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床觀(guān)察指標(biāo)比較：與GMPP組相比較，RMPP組發(fā)病年齡大，發(fā)熱及住院時(shí)間長(zhǎng)，肺外并發(fā)癥發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床觀(guān)察指標(biāo)比較

2.2兩組胸部影像學(xué)比較：RMPP組中大片肺實(shí)變32例(100%)，胸腔積液6例(18.75%)，肺不張7例(21.87%)，發(fā)生率均高于GMPP組[26(26.53%)、5(5.10%)、2(2.04%)]，兩組間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒胸片比較[例(%)]

2.3兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較： RMPP組CRP、LDH水平均高于GMPP組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，WBC及PCT相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3 討論

近年來(lái)難治性肺炎支原體肺炎在兒童社區(qū)獲得性肺炎中所占比例逐漸增高[2]，患兒病情進(jìn)展快，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素效果欠佳，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累，部分病例可累及多個(gè)肺外器官，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。然而RMPP通常是一回顧性診斷，因此如何早期識(shí)別早期診斷進(jìn)而采取相應(yīng)的治療措施，對(duì)于改善預(yù)后具有重要臨床意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，熱程較GMPP組明顯延長(zhǎng)，肺外并發(fā)癥發(fā)生率高，與王婷、盧志威等研究結(jié)果一致[3-4]。劉雪梅等對(duì)6401例肺炎支原體肺炎患者進(jìn)行研究，其中進(jìn)展為RMPP1648例，多因素Logistic回歸分析顯示年齡3歲，發(fā)熱時(shí)間10 d是GMPP進(jìn)展為RMPP的危險(xiǎn)因素[5]。目前認(rèn)為RMPP的發(fā)病機(jī)制主要涉及過(guò)度嚴(yán)重的免疫反應(yīng)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥、混合感染及治療延遲[6]，其中過(guò)強(qiáng)的免疫反應(yīng)在其中起重要作用。年長(zhǎng)兒免疫系統(tǒng)發(fā)育較完善，支原體感染后激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)，導(dǎo)致持續(xù)發(fā)熱，肺外并發(fā)癥明顯增多。臨床上對(duì)于年長(zhǎng)兒持續(xù)發(fā)熱提示發(fā)展為RMPP可能。

CRP是一種非特異性炎癥標(biāo)志物，正常人血清含量極微，在組織受到損傷、炎性反應(yīng)、破壞時(shí)可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，病情改善時(shí)逐漸下降恢復(fù)正常水平。CRP的顯著升高說(shuō)明機(jī)體存在強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，與RMPP的免疫損傷機(jī)制相符，免疫應(yīng)答越強(qiáng)烈病情越重，發(fā)生RMPP的幾率越高[7]。劉金榮等將CRP40 mg/L作為臨界值，診斷RMPP時(shí)敏感度0.96，特異度為0.94[8]。有研究顯示白細(xì)胞介素-18(IL-18)是RMPP進(jìn)展過(guò)程中的重要細(xì)胞因子，可作為預(yù)測(cè)RMPP的相關(guān)指標(biāo)[9]，而血中IL-18水平與LDH顯著相關(guān)。LDH廣泛存在于肺組織、心、腎及骨骼肌中，當(dāng)細(xì)胞溶解或胞膜受到破壞時(shí)可釋放到細(xì)胞外，引起血清中LDH的升高。當(dāng)患兒肺組織嚴(yán)重受損時(shí)血清LDH迅速升高，可以作為診斷肺損害的可靠指標(biāo)。李寧等以ROC曲線(xiàn)分析LDH預(yù)測(cè)RMPP效能，顯示臨界值為400.5 U/L，敏感度89.1%，特異度91.9%[10]。本研究中RMPP組CRP及LDH水平均較GMPP組高，與既往研究相同[11-12]，提示CRP及LDH增高應(yīng)警惕發(fā)展為RMPP。由于CRP與LDH在臨床檢測(cè)中簡(jiǎn)便易行大多數(shù)醫(yī)院都可開(kāi)展，對(duì)于幫助基層醫(yī)生判斷病情意義較大。本研究中PCT在兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與楊燕飛等研究結(jié)果不同[13]，可能與樣本量較小有關(guān)。

GMPP早期無(wú)特異性影像學(xué)表現(xiàn)，但RMPP患兒常表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)大片狀高密度實(shí)變影像。本研究中RMPP組全部呈大片肺實(shí)變，胸腔積液及肺不張發(fā)生率亦高于GMPP組，提示大片肺實(shí)變對(duì)于RMPP的診斷有提示作用。

綜上所述，臨床工作中對(duì)于年長(zhǎng)兒，持續(xù)發(fā)熱，CRP及LDH升高，胸片呈大片狀實(shí)變影的肺炎支原體肺炎應(yīng)警惕發(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎。