Orem自理模式結合認知行為干預對慢性偏頭痛患者的影響＊

張 旋，宗 晶

慢性偏頭痛（chronic migraine，CM）是神經內科門診最常接觸的頭痛病癥之一，臨床表現為每月反復發(fā)作性頭痛天數不少于15 d，持續(xù)時間>3個月［1］。全球范圍內CM的發(fā)病率在0.9%~5.1%［2］。按失能所致生命年損失（years of life lost to disability，YLDs）計算，偏頭痛是世界范圍內致殘的第六大原因（GBDS，2015年）。近年來，偏頭痛導致的殘疾率增加，占全球因殘疾而喪失的所有生命的1.3%［3］。CM影響患者生活質量甚至致殘，給個人、家庭及社會造成沉重負擔。中華醫(yī)學會疼痛學分會頭面痛學組制定的《中國偏頭痛防治指南》中推薦充分利用各種非藥物干預手段管理CM［4，5］，Orem自我護理能促進個人對自身健康的責任心，使患者通過護士的幫助提高自我護理的能力。認知行為干預目的是改變患者非理性理念，讓患者認識到當前的困難或者處境與其堅持非理性觀念有關，教會患者掌握更有邏輯性和自主性的信念。基于非藥物干預在CM治療指南中的重要地位，筆者提出了提高患者的主觀能動性和自主性信念為核心的護理原則，以Orem自理模式和認知行為干預的護理模式，通過團隊健康教育的組織形式進行前瞻性地干預并隨訪，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2018年1月—2019年2月筆者所在醫(yī)院神經內科就診并診斷為慢性偏頭痛的患者為研究對象。納入標準：（1）參考國內專家共識制定的慢性偏頭痛分型和診斷標準［5，6］；（2）年齡18~70歲；（3）接受過治療，但每月至少有一次偏頭痛發(fā)作；（4）認知、溝通能力、言語表達能力正常；（5）疼痛程度嚴重，影響工作、生活或學習；（6）自愿參與該研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）明確為頭部器質性等病變所導致的頭痛者；（2）患有精神疾病；（3）孕婦及哺乳期婦女。最終共有124例患者入選。

雙盲隨意設定：（1）使用由第三方（非課題研究者）獲得的計算機生成的隨機排列區(qū)組法產生隨機表；（2）根據序列表將患者進行簡單隨機化分至干預組或對照組，分配比例為1∶1，雙盲隨機表由第三方設計和控制，并進行最終揭盲和統計。

1.2 方 法

1.2.1 干預組護理干預模式 干預措施由神經內科衛(wèi)生專業(yè)人員實施，包括3名護士和1名神經內科醫(yī)師，在該模式的實踐中擁有充足的培訓經歷和經驗。由于所有患者為門診確診患者，干預地點選擇于神經內科康復中心進行，干預時間為門診決定參與試驗的4周內。Orem自理干預從營養(yǎng)，體育鍛煉，壓力管理著手提高患者的主觀能動性；認知行為干預通過幫助患者識別自我認知中的消極及否定的成分，建立積極肯定的自我認知，自我探索利用身邊資源解決問題，最終建立自主性的信念。患者分為10組，共參加六節(jié)課，前五節(jié)課每周1次，為期5個星期，第六節(jié)課于第五節(jié)課后的15 d進行。每節(jié)持續(xù)1 h。

第一、二節(jié)課主要圍繞認知行為干預，依次進行：（1）干預者與患者互相自我介紹，建立了解。通過真誠的溝通初步了解患者偏頭痛發(fā)作的頻率、程度、對生活的影響、藥物治療情況，讓患者吐露當前困擾自己的問題并記錄。（2）拉近距離，組內交流。通過與患者交談，重點了解患病后的心理狀態(tài)，是否存在不良認知或觀念，若存在，如何應對。交流后結合患者自身情況與患者共同梳理當前存在的問題并歸納記錄。（3）啟發(fā)、提示與引導。使用提問與反思技術與患者交談，讓患者發(fā)現因偏頭痛在認知行為上的偏差，嘗試排解不良情緒與應對頭痛困擾方法，樹立正確的疾病觀，即有邏輯性和自主性的信念。重點是與患者一對一或一對多一起探討認知行為上的偏差，啟發(fā)和引導患者去思考，去除消極，肯定自我，積極排解負面情緒與困擾。前兩節(jié)課主要讓患者認識認知行為上的偏差，并引導樹立正確的疾病觀。

第三、四節(jié)課圍繞Orem自理模式理論教育，從營養(yǎng)與習慣，體育鍛煉，壓力管理方面出發(fā)，通過個人制定與組內交流，每人制定在營養(yǎng)（正確遵循飲食），運動（每天至少步行30 min）和進行性肌肉放松（progressive muscle relaxation，PMR）（每天早上和晚上各20 min）三個方面設計的自我護理計劃，并學會偏頭痛日記（留心尋找并注意避免各種頭痛誘發(fā)因素，培養(yǎng)患者記頭痛日記），同時向患者科普教育，講述慢性偏頭痛的預防及治療方法，以樹立科學的防治觀念與目標，圍繞慢性偏頭痛發(fā)作期的治療和預防概述。該次課程通過健康教育與學習提高自我護理的能力，即提高患者本人對抗疾病的主觀能動性。

第五、六節(jié)課是落實護理方案，是可重復操作性的保障，主要是圍繞制定自我護理檢查清單與護理計劃完成手冊。第五節(jié)課圍繞患者分享經驗，患者學習課程反饋，課程疑難指導，并召開小組會議，通過護士的指導與幫助，制定自我護理檢查清單。清單項目重點涵蓋：患病后的心理狀態(tài)、梳理當前存在的心理生理問題并歸納記錄、認知行為上的偏差、排解負面情緒與困擾的方法、營養(yǎng)與習慣、體育鍛煉、壓力管理、偏頭痛日記、科學的防治觀念與目標。并教會患者如何完成該清單。第六節(jié)課跟蹤該自我護理檢查清單計劃的執(zhí)行情況，如果遵循該計劃，則干預者會檢查相關選項，或者如果未遵循該計劃，則顯示負號。在課程結束時，為患者提供了培訓手冊，并要求他們遵循自我護理計劃，并在檢查清單中記錄他們的行為三個月，以減少頭痛發(fā)作和它的影響。

1.2.2 對照組護理干預措施 告知患者服藥注意事項、定期復查，告知患者如何填寫調查問卷。

1.2.3 評價指標在研究開始后的第6個月，筆者進行了隨訪，聚焦CM對個人生活的影響，主要評價指標是中文版的偏頭痛殘疾程度評估量表（migraine disability assessment scale，MIDAS）和頭痛影響評分量表（headache impact test-6，HIT-6）［7］，該問卷測量的因偏頭痛相關的殘疾而所致病休的天數，即重點關注五個方面：在過去3個月內由于頭痛而導致病休、工作或學習效率低下、放棄家務活動、家務活動效率低下以及放棄家庭/社交活動的總天數。

MIDAS得分評定：每項目得分0～5分表示幾乎無負擔；6～10分為輕度負擔；11～20分為中度負擔；21分為重度負擔。頭痛影響測驗量表從疼痛劇烈程度、角色受限、活力、社會功能缺失或受損、情感障礙6個維度評估頭痛影響［8］。HIT-6得分評定：得分低于49分表示幾乎無影響，50～55分為有一定影響，56～59分為較大影響，超過60分提示嚴重影響。

1.3 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件分析處理資料。計量資料以（±s）表示，同一組干預前后比較采用配對樣本t檢驗，干預組與對照組2組間比較采用成組t檢驗，計數資料以n表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義，正態(tài)分布圖直觀判斷正態(tài)分布特質（S-W檢驗檢驗方法比較嚴苛，而現實數據滿足“鐘形曲線”特征即可）。

2 結果

2.1 一般情況124例CM患者（其中2例中斷試驗，2例失訪），男50例，女74例。2組患者在性別、年齡、病程、用藥史、吸煙史、合并用藥、家族史方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 治療前干預組與對照組一般資料比較

2.2 2組患者干預前后MIDAS得分比較6個月后，干預組和對照組相比，MIDAS得分有顯著降低（P=0.004），干預組前后對比MIDAS得分有顯著差異（P=0.002），對照組前后對比MIDAS得分沒有顯著差異（P>0.05）。見表2。

表2 2組患者干預前后MIDAS得分比較（±s）

表2 2組患者干預前后MIDAS得分比較（±s）

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2.3 2組患者干預前后HIT-6得分比較6個月后，干預組和對照組相比，HIT-6得分顯著降低（P<0.01），干預組前后對比HIT-6得分有顯著差異（P<0.01），對照組前后對比HIT-6得分沒有顯著差異（P>0.05）。見表3。

表3 2組患者干預前后HIT-6得分比較（±s）

表3 2組患者干預前后HIT-6得分比較（±s）

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3 討論

經過護理干預后，筆者發(fā)現在評價CM對生活影響的得分方面，干預組干預后較干預前、干預組較對照組，在MIDAS得分和HIT-6得分上明顯下降，提示護理干預對CM癥狀改善有療效。以Orem自我護理為基礎，加入解決心理應激的認知行為干預，通過團隊健康教育的組織形式，形成了一套護理干預模式以應對CM對患者生活的影響，符合國內外專家提出的非藥物干預可作為CM一線管理策略的共識。

CM屬于一種常見的慢性神經血管性疾病，其臨床特點主要表現為反復發(fā)作、一側或雙側搏動性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側頭部，可合并自主神經系統功能障礙如惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，約1/3的偏頭痛患者在發(fā)病前可出現神經系統先兆癥狀［1，4］。美國護理學家Orem將自我護理描述為個人為了維持生命，健康和福祉而進行的實踐活動［9，10］。Orem的自我護理效能模型將護理系統分為三類：完全補償性，部分補償性和支持性教育［11］。支持性教育自我護理適用于尋求改善自我護理的慢性病患者。該研究中Orem的自我護理計劃有關于營養(yǎng)的自我保健檢查清單，了解引發(fā)CM發(fā)作的因素以及改變生活方式是預防CM的重要因素［12］。干預組似乎可以通過修改營養(yǎng)計劃及主要飲食，尤其是定期吃早餐并避免進食引起CM的食物來更好地控制頭痛發(fā)作并減少殘疾。該研究中Orem的自我護理計劃強調了運動能減少頭痛發(fā)作次數及由此導致的殘疾。Varkey等［13］的研究也發(fā)現進行有氧運動可減少頭痛發(fā)作的次數，強度和持續(xù)時間。該研究中Orem的自我護理計劃包含使患者能夠專注于自己的身體肌肉并實現完全放松的內容。21世紀初的研究結果表明，放松可顯著減輕壓力，改善睡眠，改善偏頭痛患者的情緒，從而減輕頭痛及其導致的殘疾［14］。

認知行為方法在治療CM方面的整體邏輯源于觀察人們應對日常生活壓力的方式，這些壓力導致心理應激，心理應激可以觸發(fā)偏頭痛發(fā)作，升級或持續(xù)［15］。在過去的30年中，人們對認知行為療法干預頭痛進行了許多有益的研究，特別是以緊張和偏頭痛的不愉快形式出現的負面心理應激，對這些負面心理應激進行認知評估-自動思維改變可幫助患者重新開始生活，而不是因疼痛而影響生活。該護理干預關注到心理應激這一點，通過認知行為療法指導患者改變其心理應激障礙和適應不良。通過和患者共同面對，讓患者吐露心聲、心理減壓，進而啟發(fā)、提示與引導患者，使其有更多的技巧來應對頭痛，Powers等人的研究也證明了通過認知行為干預，對CM患者進行治療具有可行性和有效性［16］。

由于CM病程普遍很長，并且大多數患者不愿意長期服用藥物，以Orem自理模式和認知行為干預為核心的護理干預可被視為CM治療的重要組成部分。