雜合式血液凈化在重癥急性胰腺炎并發MODS患者中的應用

呂春婷，付黎明，岳 磊

重癥急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是一種常見危重癥，患者多伴有嚴重全身炎癥反應，易引發多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率達30%～50%［1］。目前，血液凈化技術已在SAP并發MODS患者中得到應用，其中連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）應用廣泛，能穩定體液與內環境平衡，但難以徹底清除大分子炎性介質，血液凈化效果欠佳。近年來，隨著吸附材料進步，血液灌注技術不斷成熟，血液灌注+血液濾過的雜合式血液凈化（hybrid blood purification treatment，HBPT）逐漸受到臨床關注，該方法能有效清除炎性介質，維持免疫穩態，在多種全身炎癥疾病治療中發揮積極作用。有研究指出，輔助性T細胞17（Th17）、調節性T細胞（Treg）參與炎癥性疾病的發生與發展，但HBPT治療SAP并發MODS患者對Th17、Treg水平影響如何，臨床缺乏報道［2］。故該研究分析HBPT對SAP并發MODS患者炎性因子水平、Th17、Treg等的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2020年9月筆者所在醫院接收的84例SAP并發MODS患者作為研究對象，依據不同治療方案進行分組。A組44例，男24例，女20例；年齡23～70歲，平均（49.33±10.23）歲；發病時間3～43 h，平均（25.51±8.30）h；Balthazar CT分級：30例D級，14例E級。B組40例，男23例，女17例；年齡24～69歲，平均（45.87±10.83）歲；發病時間4～41 h，平均（22.08±8.94）h；Balthazar CT分級：25例D級，15例E級。2組間年齡、性別構成、發病時間、Balthazar CT分級具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準（1）納入標準：符合2017年《浙江省重癥急性胰腺炎診治專家共識》［3］中SAP診斷標準；≥2個臟器出現功能障礙，經體格檢查、心電圖檢查等證實為MODS；年齡18～75歲；發病時間＜72 h；配合研究；病歷資料完整。（2）排除標準：中途行手術治療或病死；伴有免疫系統疾病、凝血功能障礙、甲狀腺疾病、血液凈化禁忌證；接受過其他藥物治療。

1.3 方法2組均予以吸氧、抗感染、胃腸減壓、平衡水電解質、抑制胰酶活性、營養支持等常規干預。A組行HBPT，儀器選用重慶市澳凱龍醫療器械研究有限公司生產的SDL-2000H型血液透析機、貝恩醫療設備有限公司生產的透析器、上海振浦醫療設備有限公司生產的X-150型過濾器、珠海健帆生物科技有限公司生產的HA330型灌流器。首先行血液灌流，在患者股靜脈構建血液通路，灌流器溫度控制在39～41℃，血流量控制在200 ml/min，灌流時間控制在2.0～2.5 h，依照患者病情灌流1～3次，后行CVVH，機器溫度控制在40～42℃，置換液速率為1.5～2.5 L/h，血流量控制在120～150 ml/min，依照患者中心靜脈壓調節超濾量，每12 h更換過濾器1次，給予局部抗凝，當APACHEⅡ評分＜8分、腹部疼痛緩解停止血液濾過。B組行CVVH，濾過方法、停止時間同A組。

1.4 觀察指標（1）臨床癥狀轉歸時間：包括惡心嘔吐緩解時間、腹痛消失時間、退熱時間、ICU住院時間。（2）多器官功能障礙評分（MODS）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）：MODS包括6個項目，總分0～24分，分值越高，患者功能障礙越嚴重［4］；APACHEⅡ包括3個項目，滿分71分，評分越高提示患者病情越嚴重［5］。于治療前與治療7 d后各進行1次評分。（3）血清炎性因子水平：治療前與治療7 d后采集患者5 ml空腹靜脈血，離心（1 500 r/min，10 min）分離血清，以ELISA法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。（4）Th17、Treg表達率、Th17/Treg：治療前與治療7 d后采集患者空腹靜脈血，以深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的BriCyte E6型流式細胞儀測定Th17、Treg占CD4+比例，算出Th17/Treg。

1.5 統計學分析通過SPSS 22.0分析數據，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以［n（%）］表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床癥狀轉歸時間比較A組惡心嘔吐緩解時間、腹痛消失時間、退熱時間、ICU住院時間較B組短（P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床癥狀轉歸時間比較（±s，d）

表1 2組臨床癥狀轉歸時間比較（±s，d）

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2.2 2組MODS、APACHEⅡ評分比較治療前，2組MODS、APACHEⅡ評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療7 d后，A組MODS、APACHEⅡ評分較B組低（P＜0.05），見表2。

表2 2組MODS、APACHEⅡ評分比較（±s，分）

表2 2組MODS、APACHEⅡ評分比較（±s，分）

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2.3 2組血清炎性因子水平比較治療前，2組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平比較無明顯差異（P＞0.05）；治療7 d后，A組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平較B組低（P＜0.05），見表3。

表3 2組血清炎性因子水平比較（±s）

表3 2組血清炎性因子水平比較（±s）

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2.4 2組Th17、Treg表達率、Th17/Treg比較治療前，2組Th17、Treg表達率、Th17/Treg比較無明顯差異（P＞0.05）；治療7 d后，A組Th17表達率、Th17/Treg較B組低，Treg表達率較B組高 （P＜0.05），見表4。

表4 2組Th17、Treg表達率、Th17/Treg比較（±s）

表4 2組Th17、Treg表達率、Th17/Treg比較（±s）

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3 討論

CVVH通過對流、吸附作用，能將體內毒素及液體排出體外，但由于濾過膜面積有限，僅能吸附清除小分子炎性介質與部分中分子炎性介質，因此，有必要與其他血液凈化技術聯合應用。血液灌注是指將血液引流至體外，由灌流器內吸附劑將炎性介質與毒素吸出，再將凈化的血液輸送至人體，可有效達到血液凈化目的，但血液灌注不具有維持機體水電解質、酸堿平衡的作用，聯合CVVH能取長補短，最大限度地維持內環境穩定、清除毒素，減輕機體炎癥反應，促進患者康復［6］。劉云峰等［7］學者發現，HBPT應用于SAP患者治療中，總有效率達90.48%，可有效縮短臨床癥狀與體征消失時間、住ICU時間，降低APACHEⅡ評分。該研究結果表明，A組惡心嘔吐緩解時間、腹痛消失時間、退熱時間、ICU住院時間較B組短，治療7 d后，A組MODS、APACHEⅡ評分較B組低（P＜0.05），與上述研究結果相似。這可能在于HBPT對小分子、中分子、大分子毒素均有清除作用，可更好地維持機體電解質與酸堿平衡，促進病情緩解。

SAP并發MODS患者體內存在嚴重炎癥反應，TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP均為炎性因子，4者水平上升會加速氧自由基與其他炎性因子釋放，造成組織損傷［8］。該研究指出，治療7 d后，A組血清TNF-α、IL-6、IL-1β、hs-CRP水平較B組低（P＜0.05），提示HBPT應用于SAP并發MODS患者治療中，可減輕炎癥反應。分析原因為HBPT使用的灌流器速度快、容量大、機械強度高，對包括白介素、CRP、TNF-α等在內的中、大分子物質有較強清除能力，可最大程度地抑制全身炎癥反應。相關文獻報道，Treg、Th17等細胞構成復雜細胞因子網絡，Th17/Treg平衡在SAP并發MODS發生、發展中發揮重要作用，Th17/Treg失衡可能由炎癥所致，Th17/Treg比值與患者疾病嚴重程度呈正相關［9］。該研究指出，治療7 d后，A組Th17表達率、Th17/Treg較B組低，Treg表達率較B組高（P＜0.05），說明HBPT應用于SAP并發MODS患者治療中，可恢復Th17/Treg平衡。這與HBPT減輕機體炎癥反應密切相關。

綜上可知，HBPT可降低SAP并發MODS患者血清炎性因子水平，恢復Th17/Treg平衡，促進疾病康復。因該研究選取樣本量較少，后續研究需擴大樣本量，以獲取更準確、可靠臨床研究結果。