我國住院醫師規范化培訓的發展與展望

◆摘? 要：概述我國住院醫師規范化培訓發展歷程和現狀，探討住院醫師培訓發展方向。醫學教育是一個終身的連續教育過程，包括醫學院校教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育。住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）是指醫學專業畢業生在完成醫學院校教育后，以住院醫師身份在經認定的培訓醫院接受以提高臨床能力為主的系統性、規劃化培訓。住培是畢業后醫學教育重要組成部分，在醫學教育中起著承前啟后的重要作用，是培養合格臨床醫師的必經途徑。

◆關鍵詞：住院醫師;醫師培訓;規范培訓

一、國際住院醫師培訓發展歷程與現狀

19世紀中期，德國柏林大學的Langenbeck教授率先提出住院醫師培訓的思想，要求對醫學畢業生進行系統培訓，并率先試點實施。1889年，美國的 Halsted教授借鑒德國模式，在約翰·霍普金斯醫院開設了第一家住院醫師培訓基地。20世紀初，弗萊克斯納對美國醫學教育進行調查研究，并于1910年發表了《美國和加拿大醫學教育：弗萊克斯納報告1910》，在美國掀起了一場以住院醫師培訓為核心的現代醫學教育改革，推動世界開啟現代醫學教育之門的同時，使美國成為現代醫學教育改革的引領國。經歷了100多年的探索和西方發達國家半個多世紀的應用、推廣和完善，住培制度現如今已被世界各國認可。國際上許多發達的國家和一些發展中國家都已經建立了體系合理、管理規范、標準統一的住院醫師規范化培訓。

21世紀初，醫學教育經歷了重大革新：從基于結構和過程的醫學教育轉化勝任力導向醫學教育。勝任力導向的醫學教育是指運用結構化的核心勝任能力框架，以結果為導向來設計、實施與評量的醫學教育方式;是第3代醫學教育改革的核心內容。美國、英國、加拿大等國均構建了以勝任力為導向的住院醫師培訓框架體系，在培訓基地認證與監管、培訓內容與標準、考核與評價等各方面都有明確而細化的規定，以期培養同質化的、能獨立行醫的臨床醫師。

二、我國住院醫師培訓發展歷程

1.萌芽階段

我國住院醫師培訓的歷史可以追溯到1921年北京協和醫學院“24小時住院醫師負責制和總住院醫師負責制”。這個模式以美國約翰·霍普金斯模式為藍本，對我國住院醫師規范化培訓具有奠基性意義。1949年后，我國住院醫師規范化培訓經歷了一個漫長而曲折的發展歷程。

2.探索階段

1979年9月，衛生部出臺了《高等醫學院附屬醫院住院醫師培養考核試行辦法》，要求高等醫學院結合實際情況研究試行。隨后浙江、北京、上海、天津等地依次開始進行住院醫師培訓的試點工作。經過試點，積累了住院醫師培訓的經驗并進行推廣。

衛生部于1993年發布《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，開始探索建立和實施住院醫師規范化培訓制度。1995年發布《臨床住院醫師規范化培訓大綱》，開始“3+2模式”的住院醫師培訓，即3年臨床二級學科的基礎培訓后再進行2年三級學科的培訓。1999年出臺了《執業醫師法》，建立醫師資格考試制度和醫師執業注冊制度，醫師行業進入依法準入階段，進一步推動了住院醫師培訓的發展。

2003年，衛生部科教司牽頭組織開展了“建立我國專科醫師培訓與準入制度研究”的課題研究，開啟了專業醫師培訓的探索。并于2006年出臺《衛生部專科醫師培訓暫行規定（征求意見稿）》擴大專科醫師培訓試點工作。到2009年5月，全國16個省、19所高校、100家醫院1113個基地參與了專科醫師培訓試點工作。

3.發展階段

隨著人們對醫療服務需求的不斷增加，以及國家各項制度的發展，原來的住院醫師培訓制度已經不能滿足新時期的人才培養需求。2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出要建立住院醫師規范化培訓制度。2011年，原衛生部印發《醫藥衛生中長期人才發展規劃》，提出要實施醫師規范化培訓工程。住培成為國家醫改和人才建設的基礎性工作，我國住培制度的發展進入了快速的上升期。

4.完善階段

經過二十余年的探索和實踐，2013年12月底原國家衛計委等7部門聯合印發《關于建立住院醫師規范化規范化培訓制度的指導意見》，正式在全國啟動住院醫師規范化培訓制度，對規培制度內涵、招收對象、培訓模式、培訓體系、培訓基地、培訓內容、考核認證、使用激勵等作出了一系列頂層設計，并將其作為深化醫改、建立分級診療制度、推進健康中國建設的重要任務，在全國全面實施。在中國醫學教育史上具有里程碑意義。

2015年底原國家衛計委等八部門發布了《關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見》，開始推進“5+3+X”的醫師培訓模式的試點改革工作，即在5年醫學類本科教育和3年住院醫師規范化培訓后，再進行2-4年的專科醫師規范化培訓，旨在培養有良好的醫療保健通識素養、扎實的專業素質能力、基本的專科特長和相應科研教學能力的臨床醫師。專培和住培緊密銜接，形成了完整的畢業后醫學教育體系。

經過6年多的發展，我國住培取得了突飛猛進的發展，極大地促進了我國醫療質量的整體提升。各培訓基地基本已完成住培制度建設和體系建設，正大力推進質量內涵建設。2019年住培高峰論壇會議，中國醫師協會會長張雁靈說：“世界上規模最大的住培體系基本健全，具有中國特色的住培實踐成功有效運行。”

三、我國住培現狀和發展對策

當前我國住培工作取得了明顯的成效，極大地促進了我國醫療質量的整體提升，但仍然存在一些問題。在完善模式、健全機制、提高質量等方面，與發達國家的住培體系還有較大差距，面臨諸多嚴峻挑戰。

在培訓招收上，單位人、社會人與專碩研究生并存，滿足不同類型人員的培訓需求。但隨著培訓制度推進，逐漸出現一些問題。單位人先定專業、再培訓，缺乏培訓的積極性和主動性，影響培訓質量。專碩研究生的培養與住培銜接不充分，培訓時間無法充分保障，臨床實踐能力訓練不足。

在培訓考核方面，構建了過程考核、出科考核、年度考核、結業考核及調查問卷共同構成的住院醫師綜合能力評價體系，為建立科學完整的住院醫師能力評價體系奠定了良好基礎。然而目前的考核評估體系注重結果，缺乏對核心能力評估的形成性評價和反饋以及客觀有效的評價工具。

在基地認證方面，制定基地認定標準并加大對住培基地評估和監管力度，通過綜合評估、專業評估和飛行檢查“三位一體”評估方式進行實施評估，但尚未建立完善的認證機制和體系。

勝任力導向的住培體系是住培質量建設的標桿。2018年，中國住院醫師培訓精英教學醫院聯盟借鑒美國畢業后醫學教育認證委員會的核心勝任力模型，提出首個中國住院醫師核心勝任力框架：職業素養、知識技能、病人照護、溝通合作、教學能力和終生學習。根據此框架完善住培認證制度、修訂住培內容和標準、構建考核評估體系，推進核心勝任力標準在具體培訓中落地，并根據運行后情況持續改進完善。

我國的住培制度和體系在短期內建成并初現成效，目前仍在不斷完善中。我們在借鑒國外構建住培體系的經驗時，還需要密切結合我國的國情，以推動我國勝任力導向的住培體系的構建，達到國際化、標準化、制度化，甚至在更多些方面走在國外發達國家前面，滿足人民群眾的健康多樣化、多元化和個性化的需求。

參考文獻

[1]吳仁友，陳明，李錦，等.建立醫學終身教育體系的初步探討[J]. 繼續醫學教育，2002，16（04）：33-36.

[2]國家衛生計生委，中央編辦，國家發展改革委，教育部，財政部，人力資源社會保障部，國家中醫藥管理局.國衛科教發〔2013〕56號：國家衛生計生委等7部門關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見[EB/OL].

[3]Aps G， Beresin EV， Balon R， et al. The Competency Movement in Psychiatric Education[J]. Acad Psychiatr， 2017， 41（3）：312-314.

[4]Frenk J，Chen L，Bhutta ZA，et a1.Health professionals for a new century：transforming education to strengthen health systems in an interdependent world[J].Lancet，2010，376（9756）：1923—1958.

[5]衛生部.國家中醫藥管理.常用衛生法規匯編[M].北京：法律出版社，2002：43—51.

[6]國家衛生計生委，國務院醫改辦，國家發展改革委，教育部，財政部，人力資源社會保障部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.國衛科教發〔2015〕97號：關于開展專科醫師規范化培訓制度試點的指導意見[EB/OL].

[7]張雁靈.不辱使命繼往開來努力推動我國住院醫師規范化培訓工作取得新突破，中國畢業后醫學教育，2019，3（04）：289-291

作者簡介

萬姍姍（1987.11—），女，漢族，浙江，研究生，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，研究方向：畢業后醫學教育。