藥物治甲亢，需防不良反應

羅勤

甲狀腺是人體最大的內分泌腺，位于氣管和喉之間，在喉下方2～3厘米，呈蝴蝶狀，可隨吞咽動作上下活動。甲狀腺分泌的甲狀腺激素，是人體生長、發育的必要物質。當甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素時，可造成機體代謝亢進和交感神經興奮，引起食欲亢進、心悸、怕熱、出汗、大便次數增多或腹瀉、體重減輕等一系列高代謝癥候群。我們將這種疾病稱為甲狀腺功能亢進癥，簡稱為“甲亢”。

3種治療方式各有利弊

臨床上對于甲亢的治療主要有3種方式，包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘131治療和手術治療。這3種治療各有利弊。

1.抗甲狀腺藥物治療：是臨床上治療甲亢最常用的方法。它是一種非甲狀腺破壞性治療，藥物引起的藥源性甲減一般可逆，還可有效避免手術風險和同位素輻射暴露。但是，藥物治療持續時間長，部分患者會因藥物的不良反應而停藥，治療后疾病復發的比例相對較高。

2.放射性碘131治療：控制甲狀腺毒癥所需的時間較短，可避免手術和使用抗甲狀腺藥物治療可能帶來的風險。但放射性碘131治療為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后發生甲減，需要終身應用甲狀腺激素替代治療。部分患者經放射性碘131治療后甲狀腺相關性眼病可能加重。

3.手術治療：能迅速控制甲狀腺毒癥，避免了放射性碘131治療的輻射暴露和使用藥物的不良反應，但手術切除是甲狀腺破壞性治療，治療后發生甲減的可能較大，需要終身應用甲狀腺激素替代治療。另外，手術本身存在潛在的風險。

6類患者適合藥物治療

常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類。硫脲類有丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶;咪唑類包括甲巰咪唑和卡比馬唑等。抗甲狀腺藥物治療適合下述6類甲亢患者：①甲亢病情輕、中度的患者;②甲狀腺輕、中度腫大的患者;③年齡《20歲的患者;④孕婦，以及高齡或由于其他嚴重疾病不適宜手術者;⑤手術前或放射性碘131治療前的準備患者;⑥術后復發且不宜行放射性131治療者。

總體而言，甲亢藥物治療時間較長，分為初治期、減量期和維持期，總的治療時間可達10～24個月，甚至更長。

以丙硫氧嘧啶（又稱“丙嘧”）為例：起始劑量為每天300～450毫克，分2～3次口服。初治期一般持續6～8周，用藥期間每4周復查一次甲狀腺激素水平。當患者癥狀明顯改善，心率、甲狀腺激素水平恢復正常或接近正常水平后開始減藥。每2～4周減量一次，每次減量50～100毫克，3～4個月減至維持量。維持量通常為每天50～100毫克，維持治療12～18個月。

若使用甲巰咪唑（又稱“他巴唑”）治療：起始劑量為每天20～30毫克，分2～3次口服;減量期每次減量5～10毫克;維持量通常為每天5～10毫克。

對于甲亢癥狀較重、心率偏快的患者，可以適當加用受體阻滯劑，臨床常用普萘洛爾，該藥抑制交感神經、減慢心率的同時，還可以抑制外周甲狀腺素（T4）轉變為三碘甲狀腺原氨酸（T3），控制高代謝癥候群。具體使用劑量需根據心率調整，一般將心率控制在70～90次/分鐘。甲亢患者對普萘洛爾耐受性普遍較好，必要時最大劑量可以達到一天200毫克以上。需要注意的是，該藥可能誘發哮喘，有哮喘史的患者禁用。

警惕藥物治療的不良反應

藥物治療期間應注意，抗甲狀腺藥物有3大常見不良反應，即白細胞減少、過敏性皮膚反應、肝功能異常。

1.白細胞減少：是最常見的不良反應，嚴重者可引起粒細胞缺乏，主要發生在起始治療的2～3個月內。因甲亢本身可引起白細胞減少，在治療前后應注意監測血常規。

若治療前白細胞計數低于3X10'/升或中性粒細胞計數低于1.5X10/升，則不宜選用藥物治療。若在治療后出現白細胞或粒細胞減少，應及時停藥并給予利可君、鯊肝醇等升白細胞治療藥物。若中性粒細胞計數低于0.5X10/升，則為粒細胞缺乏，應及時停藥，同時還需要使用重組人粒細胞刺激因子注射液等藥物，快速提升白細胞及中性粒細胞水平，并密切監測體溫，防止粒細胞缺乏癥引起的繼發感染。

對于藥物引起的白細胞減少或粒細胞缺乏癥，除了及時停藥，還應每2～3日復查一次白細胞和粒細胞水平，直至恢復正常水平。這類患者即使白細胞恢復正常，也不宜再次選用藥物治療。

2.過敏性皮膚反應：是常見的藥物不良反應，包括皮疹、瘙癢和風疹等，發生率為 2%～3%。出現皮膚過敏反應時可用抗組胺藥，如西替利嗪、氯雷他定等對癥治療。若發生嚴重皮膚過敏反應時，需及時停藥，必要時使用糖皮質激素或腎上腺素進行緊急處理。

3.肝功能異常：一部分患者在服藥期間可能出現輕度的肝功能異常，極少部分可能出現膽汁淤積性黃疸、中毒性肝炎等。建議服藥1～2個月后監測肝功能，發現嚴重肝功能異常應立即停藥，并予雙環醇、多烯磷脂酰膽堿等藥物保肝治療。

關于“何時可停藥”這一問題，一般在甲亢治療18～24個月后，可以考慮停藥。需要指出的是，停藥有3個指征，必須同時滿足：①甲狀腺腫大消失;②甲狀腺刺激抗體（TSAb）轉為陰性;③甲狀腺功能恢復正常。

此外需注意的是，單純藥物治療的治愈率僅有40%，若藥物治療超過3年而甲亢仍不能有效控制的患者，則建議更換其他治療方式。藥物治療的復發率高達50%～60%，停藥一段時間后甲亢復發的患者，不宜繼續使用藥物治療。有些患者在使用藥物治療期間，甲狀腺激素水平波動較大，時而甲亢、時而正常、時而又甲減，對于這類患者也不建議繼續使用藥物控制，可考慮同位素治療。

綜上所述，甲亢是一種較常見的內分泌疾病，藥物治療相對簡單易行，但治療周期較長，治療期間易發生不良反應，應予以重視。同時，藥物治療復發風險較高，此類患者應盡快更換其他治療方式以控制甲亢。