藥物治甲亢，需防不良反應(yīng)

羅勤

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺，位于氣管和喉之間，在喉下方2～3厘米，呈蝴蝶狀，可隨吞咽動(dòng)作上下活動(dòng)。甲狀腺分泌的甲狀腺激素，是人體生長、發(fā)育的必要物質(zhì)。當(dāng)甲狀腺合成釋放過多的甲狀腺激素時(shí)，可造成機(jī)體代謝亢進(jìn)和交感神經(jīng)興奮，引起食欲亢進(jìn)、心悸、怕熱、出汗、大便次數(shù)增多或腹瀉、體重減輕等一系列高代謝癥候群。我們將這種疾病稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡稱為“甲亢”。

3種治療方式各有利弊

臨床上對于甲亢的治療主要有3種方式，包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘131治療和手術(shù)治療。這3種治療各有利弊。

1.抗甲狀腺藥物治療：是臨床上治療甲亢最常用的方法。它是一種非甲狀腺破壞性治療，藥物引起的藥源性甲減一般可逆，還可有效避免手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和同位素輻射暴露。但是，藥物治療持續(xù)時(shí)間長，部分患者會(huì)因藥物的不良反應(yīng)而停藥，治療后疾病復(fù)發(fā)的比例相對較高。

2.放射性碘131治療：控制甲狀腺毒癥所需的時(shí)間較短，可避免手術(shù)和使用抗甲狀腺藥物治療可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。但放射性碘131治療為甲狀腺破壞性治療，可能在治療后發(fā)生甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。部分患者經(jīng)放射性碘131治療后甲狀腺相關(guān)性眼病可能加重。

3.手術(shù)治療：能迅速控制甲狀腺毒癥，避免了放射性碘131治療的輻射暴露和使用藥物的不良反應(yīng)，但手術(shù)切除是甲狀腺破壞性治療，治療后發(fā)生甲減的可能較大，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。另外，手術(shù)本身存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

6類患者適合藥物治療

常用的抗甲狀腺藥物分為硫脲類和咪唑類。硫脲類有丙硫氧嘧啶和甲硫氧嘧啶;咪唑類包括甲巰咪唑和卡比馬唑等。抗甲狀腺藥物治療適合下述6類甲亢患者：①甲亢病情輕、中度的患者;②甲狀腺輕、中度腫大的患者;③年齡《20歲的患者;④孕婦，以及高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者;⑤手術(shù)前或放射性碘131治療前的準(zhǔn)備患者;⑥術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜行放射性131治療者。

總體而言，甲亢藥物治療時(shí)間較長，分為初治期、減量期和維持期，總的治療時(shí)間可達(dá)10～24個(gè)月，甚至更長。

以丙硫氧嘧啶（又稱“丙嘧”）為例：起始劑量為每天300～450毫克，分2～3次口服。初治期一般持續(xù)6～8周，用藥期間每4周復(fù)查一次甲狀腺激素水平。當(dāng)患者癥狀明顯改善，心率、甲狀腺激素水平恢復(fù)正常或接近正常水平后開始減藥。每2～4周減量一次，每次減量50～100毫克，3～4個(gè)月減至維持量。維持量通常為每天50～100毫克，維持治療12～18個(gè)月。

若使用甲巰咪唑（又稱“他巴唑”）治療：起始劑量為每天20～30毫克，分2～3次口服;減量期每次減量5～10毫克;維持量通常為每天5～10毫克。

對于甲亢癥狀較重、心率偏快的患者，可以適當(dāng)加用受體阻滯劑，臨床常用普萘洛爾，該藥抑制交感神經(jīng)、減慢心率的同時(shí)，還可以抑制外周甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)變?yōu)槿饧谞钕僭彼幔═3），控制高代謝癥候群。具體使用劑量需根據(jù)心率調(diào)整，一般將心率控制在70～90次/分鐘。甲亢患者對普萘洛爾耐受性普遍較好，必要時(shí)最大劑量可以達(dá)到一天200毫克以上。需要注意的是，該藥可能誘發(fā)哮喘，有哮喘史的患者禁用。

警惕藥物治療的不良反應(yīng)

藥物治療期間應(yīng)注意，抗甲狀腺藥物有3大常見不良反應(yīng)，即白細(xì)胞減少、過敏性皮膚反應(yīng)、肝功能異常。

1.白細(xì)胞減少：是最常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可引起粒細(xì)胞缺乏，主要發(fā)生在起始治療的2～3個(gè)月內(nèi)。因甲亢本身可引起白細(xì)胞減少，在治療前后應(yīng)注意監(jiān)測血常規(guī)。

若治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3X10'/升或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于1.5X10/升，則不宜選用藥物治療。若在治療后出現(xiàn)白細(xì)胞或粒細(xì)胞減少，應(yīng)及時(shí)停藥并給予利可君、鯊肝醇等升白細(xì)胞治療藥物。若中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于0.5X10/升，則為粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)及時(shí)停藥，同時(shí)還需要使用重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液等藥物，快速提升白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞水平，并密切監(jiān)測體溫，防止粒細(xì)胞缺乏癥引起的繼發(fā)感染。

對于藥物引起的白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏癥，除了及時(shí)停藥，還應(yīng)每2～3日復(fù)查一次白細(xì)胞和粒細(xì)胞水平，直至恢復(fù)正常水平。這類患者即使白細(xì)胞恢復(fù)正常，也不宜再次選用藥物治療。

2.過敏性皮膚反應(yīng)：是常見的藥物不良反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢和風(fēng)疹等，發(fā)生率為 2%～3%。出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)時(shí)可用抗組胺藥，如西替利嗪、氯雷他定等對癥治療。若發(fā)生嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)時(shí)，需及時(shí)停藥，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素或腎上腺素進(jìn)行緊急處理。

3.肝功能異常：一部分患者在服藥期間可能出現(xiàn)輕度的肝功能異常，極少部分可能出現(xiàn)膽汁淤積性黃疸、中毒性肝炎等。建議服藥1～2個(gè)月后監(jiān)測肝功能，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝功能異常應(yīng)立即停藥，并予雙環(huán)醇、多烯磷脂酰膽堿等藥物保肝治療。

關(guān)于“何時(shí)可停藥”這一問題，一般在甲亢治療18～24個(gè)月后，可以考慮停藥。需要指出的是，停藥有3個(gè)指征，必須同時(shí)滿足：①甲狀腺腫大消失;②甲狀腺刺激抗體（TSAb）轉(zhuǎn)為陰性;③甲狀腺功能恢復(fù)正常。

此外需注意的是，單純藥物治療的治愈率僅有40%，若藥物治療超過3年而甲亢仍不能有效控制的患者，則建議更換其他治療方式。藥物治療的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%～60%，停藥一段時(shí)間后甲亢復(fù)發(fā)的患者，不宜繼續(xù)使用藥物治療。有些患者在使用藥物治療期間，甲狀腺激素水平波動(dòng)較大，時(shí)而甲亢、時(shí)而正常、時(shí)而又甲減，對于這類患者也不建議繼續(xù)使用藥物控制，可考慮同位素治療。

綜上所述，甲亢是一種較常見的內(nèi)分泌疾病，藥物治療相對簡單易行，但治療周期較長，治療期間易發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)予以重視。同時(shí)，藥物治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，此類患者應(yīng)盡快更換其他治療方式以控制甲亢。