數字化技術引導旋髂深動脈穿支嵌合瓣重建下頜骨復合性缺損

湯劍明， 謝宏亮， 路璐， 李博涵， 劉浩男， 張國權

深圳市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學中心，廣東 深圳（518020）

下頜骨作為人體面部下1/3 的重要骨性結構，參與了咀嚼、吞咽、發(fā)音等生理過程，它的缺損必然會影響患者的生理及心理健康［1］。1979 年，Taylor 等［2］使用旋髂深動脈為蒂的血管化髂骨肌皮瓣重建下頜骨缺損，恢復了下頜骨外形及功能。經過研究者不斷改良，設計了旋髂深動脈終末穿支嵌合瓣（chimeric deep circumflex iliac artery perforator flaps，DCIAPF），對下頜骨復合性缺損的修復帶來了很大的幫助［3-5］。下頜骨是一個三維空間，臨床醫(yī)生很難做到最佳的恢復。20 世紀90 年代，由CT 三維重建技術、計算機輔助設計和計算機輔助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD-CAM）等技術衍生出數字化技術［6］，人們將其應用在口腔頜面外科，較傳統(tǒng)外科，數字化外科提高了手術精確度以及安全系數［7］。本研究應用數字化技術，引導DCIAPF 重建下頜骨復合性缺損，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年1 月至2020 年1 月在深圳市人民醫(yī)院口腔頜面外科行數字化引導DCIAPF 重建下頜骨復合性缺損的6 例患者，其中牙齦癌5 例，成釉細胞瘤1 例；男性5 例、女性1 例，年齡為35～56歲，平均43.2 歲，臨床資料見表1。本研究通過深圳市人民醫(yī)院倫理委員會審批（LL-KY-2018586），并獲得患者及家屬的知情同意。

表1 患者的臨床資料Table 1 Clinical characteristics of the patients

1.2 納入與排除標準

納入標準：①病理為良、惡性腫瘤，需切除部分下頜骨；②下頜骨復合性缺損：包括頜骨及軟組織，骨組織為半側以內，缺損按Urken 標準分類［8］，分為骨組織缺損（C：髁突區(qū)，R：下頜升支區(qū)，B：下頜體部，S：前聯(lián)合區(qū)，SH：半側前聯(lián)合區(qū)）和軟組織缺損（L：唇，B：頰部，SP：軟腭，FOM：口底，T：舌體，C：皮膚）；③術前行數字化分析、設計，術中制取DCIAPF 并按導板重建缺損；④進行手術的為同一組醫(yī)生；⑤術后隨訪12 個月，具有完整的臨床資料和隨訪資料。

排除標準：①患者確診有遠處轉移；②腫瘤累及大血管和神經；③術前有頭頸部放射治療；④臨床或隨訪資料不完整。

1.3 數字化設計及血管穿支定位

通過Mimics 22.0 軟件分析患者頜骨及髂骨CT數據（掃描層厚1.0 mm），重建骨三維圖像，分析病變范圍，確定下頜骨的截除邊界。參照健側下頜骨形態(tài)，在患者同側髂骨確定供骨范圍。3D 打印出下頜骨、髂骨模型，制作截骨導板，預彎重建板，確定釘孔位置。通過多普勒在供側髂前上棘區(qū)查找并標記出旋髂深動脈皮膚穿支點，以此點作為中心設計皮島。

1.4 手術過程

1.4.1 DCIAPF 的制取 沿術前設計皮島內側切口切開至腹壁肌層表面，暴露可靠穿支，皮島可按實際穿皮點矯正；在腹壁肌層中逆行解剖穿支至髂嵴，暴露旋髂深血管束起始端，旋髂深血管有若干細小穿支營養(yǎng)髂骨內板，沿骨板內側切開腹壁，制取一包約1 cm 肌袖且與髂骨內側板相連的血管蒂，繼游離血管蒂相續(xù)至皮島，剝離髂骨外板的闊筋膜張肌和臀中肌，暴露供骨區(qū)。在髂骨截骨導板引導下，以動力系統(tǒng)截骨，并按修整導板修整髂骨外形，待受區(qū)血管制備好后斷蒂。嚴密縫合腹壁，避免腹疝。

1.4.2 原發(fā)灶的擴大切除 在安全邊界內切除下頜骨骨組織及軟組織，其中頜骨是在截骨導板引導下截除，同時保護好受區(qū)血管。

1.4.3 下頜骨缺損的重建 將受區(qū)的面動脈、頸內靜脈分支與旋髂深動脈、旋髂深靜脈以無損傷縫線行端端吻合，在預制重建鈦板引導下歸位髂骨在下頜骨缺損中的位置，在預留的釘孔中植入螺釘，行堅固內固定，皮島則恢復軟組織缺損區(qū)外形。

1.5 觀察指標及評價標準

①肌皮瓣有無成活，有無并發(fā)癥。②術后12個月隨訪，腫瘤有無復發(fā)。③復查CBCT、CT，檢查開口度、咬合關系、患側下頜骨高度、顳下頜關節(jié)有無彈響或疼痛等情況［9］。

2 結 果

6 例患者的DCIAPF 均成功制取并存活，傷口均一期愈合無感染。術后隨訪12 個月，面型恢復滿意，開口度為2.5～3.2 cm，未出現顳下頜關節(jié)區(qū)疼痛或彈響，患側下頜骨的寬度及高度滿意。CBCT 可見骨端愈合良好，骨段無移位，髁狀突的位置良好。6 例患者均未復發(fā)，均未出現腹疝、跛行等并發(fā)癥，下肢知覺、負重均不受影響（表2）。

表2 術后12 個月患者的臨床資料Table 2 Postoperative clinical characteristics of the patients at 12 months

典型病例，患者男，56 歲，因“左下頜牙齦潰爛1 個月”入院。專科檢查：左右面型大致對稱，開口度約1 橫指半，37、38 缺失，缺牙區(qū)可見“菜花狀”外生物，觸診易出血，左右頜下及頸部未觸及明顯腫大淋巴結。CBCT 提示：36 遠中至升支前緣骨質大范圍破壞，累及下牙槽神經管。牙齦腫物切取活檢病理提示：高分化鱗狀細胞癌。術前使用多普勒定位旋髂深動脈皮膚穿支點，確定下頜骨截骨范圍，3D 打印頜骨及髂骨模型，制作截骨導板、重建導板，預彎鈦板，在導板上定位釘孔位置；術中在導板引導下，應用DCIAPF 重建下頜骨復合缺損，同期行同側頸淋巴清掃術。術后12 個月復查，患者面型、咬合關系、患側下頜骨高度恢復良好，肌皮瓣存活，未出現腹疝、跛行、供側大腿皮膚麻木等并發(fā)癥。見圖1。

Figure 1 Digital surgery in the reconstruction of mandibular composite defects with chimeric deep circumflex iliac artery perforator flaps圖1 數字化技術引導旋髂深動脈終末穿支嵌合瓣修復下頜骨復合性缺損

3 討 論

下頜骨缺損多由頜面部腫瘤、外傷等引起，造成頜面部畸形，導致咀嚼、吞咽、呼吸等功能障礙，降低患者的生存質量并引發(fā)心理疾病［10］。目前，人們?yōu)榛謴拖骂M骨連續(xù)性，重建下頜骨外形，多使用腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣、肩胛骨肌皮瓣等血管化肌皮瓣。髂骨具有豐富的骨皮質、骨松質，與下頜骨相似的自然弧度，提供可靠的垂直骨高度，使髂骨成為常用的自體骨源［11-12］。早期使用非血管化髂骨重建下頜骨缺損，可以較好地恢復下頜骨外形，但其無自身血供，存在抗感染力弱、骨吸收多、取骨范圍受限、無法攜帶皮島等缺點，且失敗率為20%～30%［13］。

3.1 旋髂深動脈終末穿支嵌合瓣在下頜骨復合性缺損重建中的優(yōu)勢

Safak 等［3］報道的血管化髂骨肌皮瓣，彌補了裸骨移植的缺點，但其皮瓣血供來自髂骨表面的一組肌穿支，需要足夠的軟組織確保血供，造成修復形態(tài)臃腫、皮島活動受限，以及腹壁組織嚴重缺損導致發(fā)生腹疝。研究者設計了DCIAPF，其血供由旋髂深動脈的終末皮膚穿支替代傳統(tǒng)的肌穿支，骨瓣和皮島的血供均由旋髂深動脈提供，通過嵌合方式位于旋髂深動脈末端［3-5］。相對于傳統(tǒng)血管化髂骨肌皮瓣，DCIAPF 除具有充足的三維骨量，與下頜骨相似的外形，抗感染能力強，骨吸收量小［3］等傳統(tǒng)優(yōu)點外，還具有特有優(yōu)點：皮島容積小，設計和擺放靈活，可進行顯微修薄，利于美觀，也利于種植體植入，良好的軟組織袖口和封閉可降低植體周圍炎發(fā)生率［14］；在供區(qū)，因為腹壁組織缺損少而降低了腹疝發(fā)生率，也不造成供區(qū)軟組織過多缺損導致的功能和外觀障礙［15］。本研究中有5 例牙齦癌患者，1 例成釉細胞瘤患者，手術均造成了下頜骨復合性缺損，頜骨缺損累及同側下頜骨體部，其中1 例累及下頜骨體部、下頜升支，髂骨重建均很好恢復了下頜骨形態(tài)。

3.2 旋髂深動脈終末穿支嵌合瓣與腓骨肌皮瓣的比較

腓骨肌皮瓣是常用的重建下頜骨復合性缺損的方法之一，與DCIAPF 相比較，腓骨肌皮瓣不具有以下優(yōu)勢：①下頜骨三維骨量：腓骨是直形長骨，不具類似下頜骨的天然弧度，導致術中繁瑣的塑形，亦缺乏足夠的骨高度，可通過平行折疊技術或者二期上部植骨等技術來解決，這必然增加了手術難度及手術時長，在臨床應用中會受到很大限制。髂骨具有下頜骨相似的弧度，無需繁瑣的塑形，其充足的三維骨量為二期種植修復提供了基本條件。在本研究中，6 例患者重建后的下頜骨高度均在2.0 cm 以上，均滿足了植體需要至少2.0～2.5 cm 骨高度的要求［13］。Tie 等［16］通過分析下頜骨三維有限元模型，發(fā)現髂骨的Von mise 應力優(yōu)于腓骨，在種植體骨結合和后期負重中更具優(yōu)勢。②軟組織優(yōu)勢：腓骨肌皮瓣的皮島毛發(fā)粗大，影響口內修復后的觀感及患者自我感受，供區(qū)軟組織缺損寬度大于5 cm 時，傷口難以直接縫合［14］。DCIAPF 供區(qū)來自腹部，其毛發(fā)細小，周圍皮膚松弛，皮島大小可至10 cm × 15 cm［17］。本研究6 例患者的供區(qū)傷口均一期縫合，無明顯的軟組織凹陷，術后形成線性瘢痕，髂區(qū)傷口瘢痕也便于衣物覆蓋，未出現腹疝、下肢皮膚麻木等并發(fā)癥。

3.3 數字化外科的優(yōu)劣

在傳統(tǒng)手術中，術者依賴自身經驗來重建下頜骨缺損，在截骨、塑形的過程中，會有不同程度的誤差，容易導致術后出現髁狀突移位、咬合關系紊亂、顳下頜關節(jié)彈響疼痛等并發(fā)癥，嚴重影響手術效果［18］。數字化外科，即術前使用特定軟件分析頜骨及髂骨的CT 數據，設計下頜骨截骨范圍，3D 打印模型，制作截骨導板、重建導板，預彎鈦板，重建修復后的可視化效果，在導板上定位釘孔位置，術中在導板引導下，應用DCIAPF 修復下頜骨復合缺損。相對于傳統(tǒng)外科，數字化外科具有以下優(yōu)點：①術前分析CT 圖像，明確病變范圍，制取截骨導板，引導術中精確截骨，在完整切除病變的前提下盡量減小患者損傷；②3D 打印出頜骨、髂骨模型，手術方案可以直觀地展示給患者及家屬，便于醫(yī)患溝通，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率；③術中按截骨導板截骨，可以大大縮短手術時間，髂骨肌皮瓣離體缺血時間亦會減少，從而降低手術失敗率；④手術時間的縮短必然降低醫(yī)護手術強度，進而提高手術質量；⑤利用重建導板高度精確重建下頜骨缺損，尤其對顳下頜關節(jié)影響小，極大恢復了患者的外形和功能［19-20］。本研究中6 例患者均未出現明顯的顳下頜關節(jié)紊亂癥狀，這與數字化引導下的精確截骨、重建密切相關。

近年來，數字化外科不斷發(fā)展，對于下頜骨重建手術帶來更高的精確度及安全度，但其也有自身局限性。目前CT 掃描數據均為骨組織的數據，未能有精確的軟組織缺損數據，對于下頜骨復合性缺損無法全面重建［21］。精確重建是依據術前設計的導板，若術中臨時改變術式，將導致無法使用導板，這就需要術前的精確分析與設計，明確截骨范圍。

【Author contributions】Tang JM wrote the article. Xie HL，Lu L，Li BH processed and analyzed the data. Liu HN revised the article.Tang JM，Zhang GQ designed the study. All authors read and approved the final manuscript as submitted.