甲狀腺癌的過度診療

南方周末特約撰稿 祝葉華

甲狀腺的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)大幅增加，甲狀腺癌的確診率也在攀升，目前甲狀腺癌在部分國家存在過度診斷和治療問題。

甲狀腺功能障礙是臨床最常見的內(nèi)分泌疾病之一。甲狀腺疾病是無聲的流行病，隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，我們身邊越來越多的人被診斷出甲狀腺疾病。2021年5月《柳葉刀》（The Lancet）上發(fā)文稱，在全球范圍內(nèi)，甲狀腺的發(fā)病率在大幅度增加，在這其中，甲狀腺癌的確診率也在攀升，但甲狀腺癌導(dǎo)致的死亡率幾乎在所有地區(qū)都相對穩(wěn)定在較低水平甚至有所降低。該研究指出目前甲狀腺癌存在過度診斷和治療的問題，在部分歐美國家、日韓等國，過度診斷甲狀腺癌癥的病例估計占到確診病例的60%-90%，這一現(xiàn)狀在中國也同樣存在。

全球數(shù)億人受困擾

甲狀腺是位于頸部“喉結(jié)”下方約2-3厘米處，形狀如蝴蝶狀的腺體，它是人體最大的內(nèi)分泌腺。甲狀腺通過分泌甲狀腺激素維持機體的正常功能，這些激素有助于將氧氣和卡路里轉(zhuǎn)化為能量，使甲狀腺成為新陳代謝的主宰者。甲狀腺激素對所有器官的正常運作是必不可少的。當(dāng)甲狀腺激素分泌過多或不足時，人體內(nèi)分泌系統(tǒng)就會失衡，進(jìn)而引發(fā)一系列健康問題。

甲狀腺功能障礙的患病率因年齡、性別、種族/民族而異，并因膳食碘攝入量的不同而在地域上有所不同。碘是生產(chǎn)甲狀腺激素的關(guān)鍵成分。人體不能制造碘，所以它必須從飲食中獲取。碘天然存在于乳制品、雞蛋、海鮮和大豆等食物中，但并非每個人都能獲得這些來源。長期以來，由于碘缺乏而導(dǎo)致的甲狀腺功能障礙一直是全球范圍內(nèi)的一個公共衛(wèi)生問題。孕婦缺碘尤其有害，可能導(dǎo)致兒童發(fā)育缺陷。

但碘缺乏并不是導(dǎo)致甲狀腺功能障礙的唯一原因。今天，甲狀腺功能紊亂，尤其是甲狀腺功能減退癥的最大原因之一是自身免疫。當(dāng)這種情況發(fā)生時，甲狀腺就會被免疫細(xì)胞浸潤，從而破壞產(chǎn)生甲狀腺激素的組織。當(dāng)腺體試圖通過變大來彌補功能障礙時，就會導(dǎo)致甲狀腺腫大，這種生長會增加患上甲狀腺癌的風(fēng)險。

據(jù)統(tǒng)計，全球目前約有3.5億人患有甲狀腺功能障礙，其中約50%的甲狀腺疾病沒有被診斷出來。2019年發(fā)表在《科學(xué)報告》（Scientific Reports）上的研究報告稱，美國有1000萬人患有甲狀腺功能障礙，據(jù)估計還有1400萬人未被確診，并且發(fā)病率隨年齡增長而增加，65歲以上的成年人中有近四分之一表現(xiàn)出某種程度的甲狀腺功能障礙。

2020第十二屆國際甲狀腺知識宣傳周上公布的數(shù)據(jù)顯示，中國甲狀腺功能障礙患者已超2億人。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會針對31個省份的項目調(diào)查結(jié)果顯示，中國人甲亢患病率為1.22%，甲減患病率為13.95%，患病率最高的為甲狀腺結(jié)節(jié)，占20.43%。總的來說，甲狀腺疾病約占成年人群的40%左右。

甲狀腺癌增長率上升？

2020年《自然評論內(nèi)分泌學(xué)》（Nature Reviews Endocrinology）上發(fā)表的一篇文章的統(tǒng)計結(jié)果顯示，甲狀腺癌的發(fā)病率正在上升，預(yù)計這種疾病將成為全球第四大癌癥類型。從1990年到2013年，全球年齡標(biāo)準(zhǔn)化甲狀腺癌發(fā)病率增加了20%。全球發(fā)病率的上升歸因于幾個因素，包括早期腫瘤檢測的增加，可改變的個人危險因素(例如肥胖)的流行率的提高，以及暴露于環(huán)境危險因素(例如碘水平)的增加。

拋開個體因素外，近期許多發(fā)表的文章將確診率增加的“矛頭”指向了過度診斷和治療。2020年《柳葉刀-糖尿病及內(nèi)分泌學(xué)》（The Lancet Diabetes Endocrinology）上發(fā)表的一篇文章指出，甲狀腺癌的過度診斷在全球范圍內(nèi)迅速增加，現(xiàn)在已成為全球公共衛(wèi)生的一個主要挑戰(zhàn)。

2021年4月《柳葉刀》(The Lan-cet)上發(fā)表的一篇文章介紹了中國各地區(qū)甲狀腺癌的流行病學(xué)特征和過度診斷對甲狀腺癌的影響。對甲狀腺的嚴(yán)密檢查以及超聲波和其他現(xiàn)代診斷技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使人們能夠發(fā)現(xiàn)大量以前無法檢測到的、小的、主要為乳頭狀的甲狀腺腫瘤。因此，甲狀腺癌的流行很可能主要是由過度診斷導(dǎo)致的，也就是說，診斷出的癌癥在患者的一生中不會導(dǎo)致癥狀或死亡。在中國，甲狀腺癌是增長最快的癌癥，2003-2011年平均每年增長20%。甲狀腺癌的發(fā)病也存在著巨大的地理差異，發(fā)病率最低和最高地區(qū)之間的差異約為45倍，造成這種差異的原因尚不清楚。另外，在中國的幾個城市，甲狀腺癌的過度診斷可能是一個相當(dāng)大的問題。被過度診斷為甲狀腺癌的患者需要接受大量和不必要的治療(包括手術(shù)切除甲狀腺和終身激素替代治療)，這意味著患者的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重?fù)p害，也會給患者和衛(wèi)生系統(tǒng)帶來相關(guān)的經(jīng)濟成本。

甲狀腺的未來

甲狀腺疾病的診斷通常是通過檢測患者的TSH水平（促甲狀腺激素）來實現(xiàn)。TSH是腦垂體分泌的促進(jìn)甲狀腺工作的激素，TSH分泌出來以后，它經(jīng)過血液運送到甲狀，并傳到甲狀腺。如果甲狀腺不能正常工作，TSH就會在體內(nèi)積聚。如今，檢測患者的TSH水平以及用超聲波檢測甲狀腺自身的異常變得相對簡單。

現(xiàn)在普通人也有更長的預(yù)期壽命和更大的期望。所以當(dāng)我們感到疲勞、體重增加、關(guān)節(jié)疼痛和僵硬、抑郁等癥狀時就會選擇去看醫(yī)生，就會有越來越多的人接受甲狀腺疾病的檢測，并最終得到診斷。對于明顯甲狀腺功能障礙的患者，治療是必需的。但許多接受甲狀腺疾病治療的患者最終得不到充分治療或過度治療，尤其是對于甲狀腺功能不全的輕度患者來說，是否要治療這個問題目前還很難回答。