三指按摩手法輔助治療髕股關節骨關節炎的臨床研究

陳雙錢，林定藝，陳文煜

(溫州市中醫院，浙江 溫州 325000)

髕股關節骨關節炎(patellofemoral osteoarthritis，PFOA)是臨床常見的一種膝骨關節炎，以髕股關節軟骨變性、破壞及骨質增生為主要病理特征[1-3]。目前，PFOA的病因尚不明確。研究表明[4]，PFOA的發生可能與髕骨運動軌跡異常、Q角異常、軟骨損傷有關。臨床治療PFOA以恢復髕股關節運動軌跡、修復軟骨損傷、調節關節周圍軟組織平衡為主，中醫推拿手法在這方面具有一定的優勢[5-7]。劉氏三指按摩手法由著名中醫劉濟川及其子劉秉夫始創，以點壓、按擦、揉摩等手法為主，經不斷傳承和創新，在筋傷、脫臼、骨折等多種骨傷科疾病的康復治療中療效顯著[8]。為探索三指按摩手法輔助治療PFOA的臨床療效，我們進行了相應的臨床研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年4月至2020年6月在溫州市中醫院住院治療的PFOA患者為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①符合《骨關節炎診治指南(2007年版)》中骨關節炎診斷標準[9]及2016年第4屆國際髕股疼痛研究會專家共識中PFOA的臨床特征[10]；②膝部疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分>3分；③CT檢查顯示髕股關節間隙外側小于內側，且站立位膝關節X線片未見膝關節間隙狹窄；④Outerbridge分級[11]為Ⅲ級或Ⅳ級；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準①入選前2周內接受其他治療者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并凝血功能障礙者；④合并膝關節周圍皮膚感染者；⑤合并膝關節周圍皮膚過敏者；⑥合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的患者隨機分為三指按摩手法組和傳統康復手法組。

2.2 治療方法所有患者均行關節鏡下髕股關節清理術，術后1周開始于髕股關節腔注射玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準字H20174089)，每次注射2 mL，每周注射1次，連續治療5周。在玻璃酸鈉關節腔注射治療同期開始進行手法治療。

2.2.1三指按摩手法組 采用劉氏傷科三指按摩手法治療。患者取仰臥位，先于患肢足踝前部固定質量為3 kg的沙袋，踝關節中立位，患肢直腿抬高30°，保持15 s后緩慢放下，休息5 s，重復30次后取下沙袋。治療師首先以手掌按揉股四頭肌疼痛部位約2 min，放松肌肉；然后一助手雙手握住踝關節縱向牽引患肢，同時治療師以雙手手掌由上至下推擠股四頭肌約5 min，以刺激股內側肌；再以環指、中指、示指指腹沿髕外側支持帶至髕下脂肪墊，由上至下按摩10 min后，以三指按摩髂脛束2～3 min；以拇指尖沿肢體縱軸上下滑動刮揉髕骨周圍組織，每次持續30 s，重復20次；以雙手拇指把持髕骨外側緣向內推髕骨，每次持續30 s，重復20次；最后以雙手拇指點壓患肢足三里、沖門、風市、環跳、承山、委中、昆侖及膝眼等穴，每次每穴點壓持續30 s，重復10次。每3 d治療1次，連續治療20次。

2.3 療效及安全性評價方法分別于治療前、治療結束后3個月，測定患者炎癥因子白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6及腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α的血清含量，采用VAS評分評價患膝疼痛程度，采用Lysholm膝關節評分[12]評價患膝功能。于治療結束后3個月，觀察并記錄患者PFOA復發情況。

2.4 數據統計方法采用SPSS16.0統計軟件處理數據。兩組患者性別、病變部位、復發率的組間比較均采用χ2檢驗；年齡、體質量指數、病程、炎癥因子血清含量、膝部疼痛VAS評分、Lysholm膝關節評分的組間比較均采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入116例患者，三指按摩手法組和傳統康復手法組各58例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組髕股關節骨關節炎患者基線資料

3.2 炎癥因子血清含量治療前，2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量比較，組間差異均無統計學意義；治療結束后3個月，2組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于治療前(三指按摩手法組：t=13.436，P=0.000；t=16.468，P=0.000；t=13.598，P=0.000；傳統康復手法組：t=8.170，P=0.000；t=8.312，P=0.000；t=8.038，P=0.000)，三指按摩手法組患者IL-1β、IL-6、TNF-α血清含量均低于傳統康復手法組(表2)。

表2 2組髕股關節骨關節炎患者治療前后炎癥因子血清含量

3.3 膝部疼痛VAS評分治療前，2組患者膝部疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義；治療結束后3個月，2組患者膝部疼痛VAS評分均低于治療前，三指按摩手法組患者膝部疼痛VAS評分低于傳統康復手法組(表3)。

表3 2組髕股關節骨關節炎患者治療前后膝部疼痛VAS評分

3.4 Lysholm膝關節評分治療前，2組患者Lysholm膝關節評分比較，差異無統計學意義；治療結束后3個月，2組患者Lysholm膝關節評分均高于治療前，三指按摩手法組患者Lysholm膝關節評分高于傳統康復手法組(表4)。

表4 2組髕股關節骨關節炎患者治療前后Lysholm膝關節評分

3.5 復發率治療結束后3個月，三指按摩手法組PFOA復發3例，傳統康復手法組PFOA復發10例，三指按摩手法組患者PFOA復發率低于傳統康復手法組(χ2=4.245，P=0.039)。

4 討 論

PFOA是一種積累性、勞損性、慢性關節疾病，臨床主要表現為膝前疼痛，膝關節腫大、無力、活動受限等，嚴重影響患者的日常生活及工作[13-16]。PFOA屬中醫“膝痹”“勞損”“傷筋”范疇，以痰瘀交阻為標、肝脾腎不足為本，屬本虛標實之證。肝腎虧虛，筋骨失養，不榮則痛；脾腎虧虛，健運失司，水濕內停，積聚成痰，流竄經絡，氣機阻滯；加之風寒濕邪侵襲經脈，氣血凝滯，痰瘀交阻，不通則痛。因此，治療需以溫養筋脈、行氣活血、疏通經絡、通利關節為主[17]。傳統康復手法利用理筋手法、牽張手法，可緩解局部肌肉、關節囊及關節周圍韌帶攣縮，同時以點壓、按揉手法作用于鶴頂、梁丘等穴位，可達舒筋活絡、行氣活血之效[18]。相較于傳統康復手法，三指按摩手法更注重糾正髕骨失衡，通過松解髕股關節囊粘連，調整髕股關節面對合狀態，減少因解剖位置異常所致的生物力學失衡現象，增強髕股關節穩定性。同時，通過按揉股內側肌，可刺激肌纖維生長；推拿外側支持帶以糾正髕骨傾斜，維持髕骨穩定，減少關節軟骨面磨損，緩解膝關節前部疼痛；點壓關節周圍腧穴，可達健脾益氣、運化水濕、疏通經絡、活血止痛的功效。點壓足三里具有補中益氣、通經活絡、扶正祛邪的功效；點壓環跳穴可達通經活絡、活血止痛的功效；點壓沖門穴具有健脾化濕、理氣解痙的功效；點壓承山穴具有理氣止痛、舒筋活絡的功效；點壓風市穴具有祛風濕、通經絡、止痹痛的功效。

PFOA患者膝關節滑膜組織及滑液中存在大量促炎性細胞因子，這些促炎性細胞因子參與軟骨基質的降解，進而加重軟骨破壞。IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的血清含量與PFOA的發生發展密切相關[19-23]。賀舟等[24]研究發現，按摩可有效減輕小鼠體內炎癥反應。靳玉紅等[25]發現，穴位按摩可有效降低阻塞性黃疸患者血清中IL-17等炎癥因子的濃度。本研究結果顯示，2組患者在治療后IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的血清含量均低于治療前，且三指按摩手法組炎癥因子血清含量低于傳統康復手法組；其原因可能與三指按摩手法增強了髕骨的穩定性、減輕了髕股關節面軟骨壓力和關節軟骨磨損有關。

本研究結果表明，采用三指按摩手法輔助治療PFOA，與傳統康復手法輔助治療相比，能夠更好地抑制炎癥反應，緩解膝部疼痛，改善膝關節功能，且復發率更低。