子宮血管周上皮樣細胞腫瘤1例

李新敏，古雅麗，張 瑤，陳慧萍，李文才

患者，68歲，以“陰道不規則出血3個月”為主訴，月經規律4～5天/30天，56歲絕經。3個月前陰道出血，量少；3天前陰道出血增多，因癥狀持續存在而就診。彩超示：子宮后位，長徑38 mm，前后徑28 mm，橫徑35 mm，內膜厚3 mm，輪廓清晰，形態正常，肌層回聲不均。子宮宮底部可見大小21 mm×15 mm×20 mm稍強回聲團，邊界欠清，壓迫內膜，其與宮腔分界不清，周邊及內部可見豐富血流信號。入院查糖類抗原125、糖類抗原19-9、人附睪蛋白4、甲胎蛋白和癌胚抗原等指標均正常。全麻下腹腔鏡行全子宮切除術+雙側附件切除術。

病理檢查眼觀：全子宮1個，大小8 cm×6 cm×2.8 cm，左側子宮角處見灰紅凝血塊樣物附著，范圍2 cm×2 cm×1.3 cm，余內膜厚0.1 cm，肌壁厚1.8～2 cm。鏡檢：左側子宮角凝血塊附著處鏡下可見表面凝血塊，壞死及炎癥反應，與子宮體肌層相連處見一巢上皮樣細胞團范圍10 mm×8 mm，邊界擠壓子宮體肌層；細胞圓形或多邊形，界限清，胞質透亮，有的胞質可見少量細微顆粒狀(圖1)，并可見色素顆粒樣物沉積(圖2)，細胞核圓形、小，核分裂象罕見。免疫表型：HMB-45(圖3)、PR和CD68陽性，p16和CD10均灶狀陽性，p53野生型，CK、vimentin、SMA、EMA、desmin(圖4)、CK7、CCR、ER、Syn、CgA和TFE3均陰性，Ki-67增殖指數3%。

圖1 腫瘤細胞胞質少量細顆粒狀 圖2 胞質內可見色素顆粒樣物沉積 圖3 子宮血管周上皮樣細胞腫瘤HMB-45強陽性，EnVision法 圖4 子宮血管周上皮樣細胞腫瘤desmin陰性，EnVision法

病理診斷：子宮血管周上皮樣細胞腫瘤(perivascular epithelioid cell tumor, PEComa)。

討論PEComa是一組少見的由血管周上皮樣細胞構成，在組織學和免疫表型上均具有獨特表現的間葉腫瘤[1]。PEComa可發生于人體任何部位，以肝臟和腎臟最常見，此外該腫瘤多發生于女性，發病年齡較廣。子宮PEComa是子宮體間葉腫瘤的一種類型，可能起源所謂的血管周上皮樣細胞。但是目前關于子宮PEComa是一種獨立類型還是平滑肌瘤的變異型仍存在爭論[2]。

子宮PEComa占所有PEComa的25%[3]。Liu等[4]對過去70年Pubmed文獻Meta分析發現：子宮PEComa發病年齡3～97歲，中青年最常見；最常發病部位依次為子宮體、子宮頸和陰道。子宮PEComa常見癥狀為陰道異常出血、腹痛等，這些癥狀常無明顯特征，甚至部分患者無任何癥狀，早期診斷困難，同時影像學顯示為包塊，與子宮平滑肌瘤的臨床表現和影像學檢查鑒別困難，常常造成誤診[4-5]。

子宮PEComa多發生于肌壁間，少數為漿膜下和黏膜下，腫物直徑0.2～17 cm，通常為2～5 cm[6]，一般為孤立性腫物，罕見多發。可為局限性腫塊，也可為浸潤性生長，質地和顏色無特殊表現，部分患者可伴有囊性變[7]。低倍鏡下可見擠壓性邊界，或少數可見舌狀結構浸潤肌層，腫瘤細胞從上皮到梭形，細胞界限清楚，細胞質豐富，中等到大量的透明至嗜酸性細顆粒狀，部分細胞質內可見色素。核異型性和核分裂指數均較低，壞死少見，但有些腫瘤可見明顯核異型性和較多核分裂象。免疫表型：HMB-45、Melan-A和MiTF陽性為特征，vimentin和SMA常陽性，desmin、CD10和S-100有時也陽性，但上皮和內分泌標志物陰性。分子生物學研究發現多數腫瘤有TSC1或TSC2基因失活[6,8-9]。罕見病例表現為TFE3或RAD51B-OPHN1基因重排，而無明顯TSC1或TSC2基因失活[6]。目前采有Folpe等[10]的分類標準將PEComa分為三種類型：良性(沒有以下高危因素任何一條)，惡性潛能未定型(具有以下任何一條：細胞核異型性顯著；具有多核瘤巨細胞；腫瘤直徑≥5 cm)，惡性(具有以下高危因素2條或2條以上)[10-11]。6個高風險因素包括：(1)腫瘤直徑≥5 cm；(2)浸潤性生長；(3)核異型性顯著；(4)核分裂象活躍，>1個/50 HPF；(5)凝固性腫瘤細胞壞死；(6)脈管浸潤。此外，Zhang等[12]發現，Ki-67增殖指數對于良、惡性子宮PEComa的診斷可能具有參考價值，Ki-67增殖指數>5%可能會出現腫瘤轉移。同時強調部分腫瘤盡管為良性，但存在核的非典型性臨床上仍要將其歸為惡性潛能未定類型。

子宮PEComa是一種罕見的間葉腫瘤，鏡下組織學與多種疾病存在相似性。(1)轉移性黑色素瘤：PEComa腫瘤細胞異型性不明顯，核分裂象少見，S-100常陰性[13]。(2)子宮內膜間質肉瘤：PEComa腫瘤細胞大而圓，細胞質豐富，透明至嗜酸性細顆粒狀，HMB-45陽性；而子宮內膜間質肉瘤腫瘤細胞梭形，細胞質少，HMB-45陰性。(3)上皮樣平滑肌腫瘤：該腫瘤細胞由梭形細胞或上皮樣細胞組成，SMA等平滑肌標志物陽性，而HMB-45常陰性。但部分經典型平滑肌肉瘤的上皮樣區域和上皮樣平滑肌肉瘤中的轉移灶中亦表達HMB-45。同時PEComa中也有50%患者表達desmin[14]。因此，對PEComa是獨立類型還是子宮平滑肌腫瘤的變異型仍存在爭議。在實際工作中，具有平滑肌腫瘤形態學和免疫表型特征的腫瘤最好歸為平滑肌腫瘤，而對于不符合平滑肌瘤標準，且存在PEComa形態學特征需診斷為PEComa。