腹主動脈瘤腔內隔絕術并發主動脈夾層破裂致心包填塞尸檢1例

王文婷，姚星晨，朱騰方，朱虹光 ，李 慧

死者，女性，78歲，因體檢發現腹主動脈瘤就診。入院后第2天行腹主動脈瘤腔內隔絕術，在術后麻醉蘇醒期，患者突然出現心率及血壓聚降，后搶救無效死亡。既往臨床診斷：(1)高血壓；(2)腎下型腹主動脈瘤；(3)主動脈及其部分分支硬化；(4)冠狀動脈硬化。

尸體檢查眼觀：老年女尸，發育正常，營養良好。“T”字形切口，打開胸、腹腔。心包表面見滲血，心包腔內積血380 mL(圖1)，打開主動脈，可見廣泛夾層，升主動脈與心包反折處亦見積血(圖2)。腹腔臟器無明顯粘連，腹主動脈見動脈瘤形成，大小15 cm×6 cm。其余臟器無明顯異常改變。鏡檢：主動脈根部破裂，管壁內膜與中膜、中膜與外膜間均可見大量凝血(圖3、4)，管壁部分區域中膜變性，粥樣硬化，升主動脈與心包反折處脂肪組織、心耳、心臟房間隔均可見大量凝血；彈力纖維EVG染色顯示主動脈夾層，于根部破裂處，彈力纖維斷裂(圖5、6)；主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎上腺動脈等呈中度粥樣硬化。其余組織無明顯異常病理改變。

死亡原因：主動脈夾層破裂致心包填塞。

討論急性主動脈夾層發病兇險，常因疼痛部位及伴發癥狀的不同，易被誤診為急性心肌梗死、肺栓塞、急性胰腺炎、胃潰瘍等疾病，需要影像學及實驗室檢查協同進行鑒別診斷，如全主動脈CTA和血清D-二聚體[1]。形成主動脈夾層的因素多樣，病因常為高血壓、動脈粥樣硬化、結締組織病、先天性心血管疾病、創傷、感染等，其發病機制與動脈壁血流動力的變化相關，常涉及動脈壁中層營養血管缺血、痙攣，管壁平滑肌囊性變性壞死，彈力纖維及膠原纖維的改變[2]。金鐵峰等[3]報道6例因主動脈夾層動脈瘤破裂而死亡的尸檢病例，死者均伴有不同程度的動脈粥樣硬化改變，其中1例被誤診為急性心肌梗死。此外，吳建龍等[4]報道了1例升主動脈夾層破裂伴特發性彌漫性肺骨化癥尸檢病例，進一步關聯了結締組織病變與主動脈夾層的發生。

主動脈瘤或夾層的病死率均較高，尤其是累及升主動脈的急性夾層，即Standford A型，常可引起近端撕裂主動脈根部致急性心包填塞，如本例。國外臨床報道也顯示，近2/3的主動脈夾層和動脈瘤患者因并發心包填塞死亡[5]。而主動脈瘤合并主動脈夾層的病死率則更高，需要考慮更為周全的手術方案[6]。Kim等[7]報道1例胸腹主動脈瘤逆向發展為Standford A型主動脈夾層。Bellosta等[8]隨訪15例確診并治療的腹主動脈瘤合并Standford B型主動脈夾層患者，認為不論是腔內隔絕術還是傳統的開放手術，只要根據患者的具體情況擇優選擇，都能取得滿意的療效。有文獻報道228例患者接受了腹主動脈瘤選擇性修復后的病死率，發現腹主動脈瘤的病死率與術前較高的肌酐值、術前血清肌酐值升高、圍手術期較低的血紅蛋白水平和較高的乳酸水平、術中兒茶酚胺的使用、擴張管腔直徑、較高的年齡及吸煙有關。

本例尸檢中采用了彈力纖維EVG染色，特染后的組織，彈性纖維呈黑色，膠原纖維呈紅色。這可令彈性纖維變薄和缺失/斷裂處顯而易見，有助于病理發現并驗證分析主動脈瘤或夾層的存在及病因。