原發鼻腔鼻竇腎細胞樣腺癌1例

李小菊，周凡琳，張 徽

患者男性，64歲，發現左側鼻阻、膿涕半年，伴鼻出血3個月。鼻部CT示鼻竇炎或鼻道息肉可能。行功能性鼻內窺鏡雙側篩竇開放術+右側上頜竇開放術+鼻息肉切除術。

病理檢查眼觀：灰白、灰紅色碎組織一堆，大小2.5 cm×2 cm×1 cm，切面質中。鏡檢：低倍鏡下病變區與周圍分界稍清，病變區呈腺泡樣、乳頭狀，部分腺腔內見少許嗜酸性細胞及嗜伊紅分泌物，周圍間質稀疏、水腫，局部出血，可見紅細胞外滲(圖1)；高倍鏡下細胞形態類似低級別透明細胞腎細胞癌，胞質透明，核大小、形狀不一致，核仁不明顯，未見病理性核分裂象(圖2)。免疫表型：CK、CK7(圖3)、EMA及SOX10均陽性，CK20(圖4)、TTF-1(圖5)、CgA、CD56、Syn、DOG1、p40、及P504S均陰性，黑色素細胞及肌上皮免疫標志物均陰性，病變區CA-Ⅸ呈彌漫膜陽性(圖6)，PAX8(圖7)、RCC、CD10均陰性，Ki-67增殖指數約10%。

圖1 病變區呈腺泡樣、乳頭狀，部分腺腔可見嗜伊紅分泌物，周圍間質稀疏、水腫，局部出血 圖2 胞質透明，核質比低，核仁不明顯，未見病理性核分裂象 圖3 腫瘤細胞CK7呈彌漫強陽，EnVision兩步法 圖4 腫瘤細胞CK20呈陰性，EnVision兩步法 圖5 腫瘤細胞TTF-1呈陰性，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細胞CA-Ⅸ呈彌漫膜強陽，EnVision兩步法 圖7 腫瘤細胞PAX8呈陰性，EnVision兩步法

病理診斷：原發鼻腔鼻竇腎細胞樣腺癌。

討論原發鼻腔鼻竇腎細胞樣腺癌是一種非常罕見的腫瘤，被認為是低級別非腸型腺癌的一種特殊亞型。1982年Heffner等[1]首次報道50例鼻腔腺癌，其中低級別腺癌中見1例形態呈乳頭狀且具有透明細胞腺體特征。2002年Zur等[2]首次提出腎細胞樣描述性術語。目前文獻僅報道2例原發于鼻腔鼻竇腎細胞樣腺癌[3-4]。

腎細胞樣腺癌好發于中老年人，發病年齡22～89歲，中位年齡60.5歲。男女比為1 ∶2。腫瘤常見發生部位主要是鼻腔[1-2，5]。原發鼻腔鼻竇腎細胞樣腺癌大體觀多數呈灰白色或粉紅色息肉狀或菜花狀，似鼻息肉，直徑2～5 cm。臨床特征：反復出現鼻出血、流膿涕、鼻塞，部分累及骨質及眼眶[4,6]。組織學特征：其形態類似低級別透明細胞腎細胞癌。腫瘤區可呈結節狀、腺泡狀或乳頭狀。腫瘤細胞呈大的多邊形，胞質透明，核質比低，間質疏松水腫，局部可見出血。擴張、浸潤及壞死不常見[3-4，6]。免疫表型：腫瘤細胞表達CK7等上皮標志物，通常不表達CK20，這與透明細胞癌相似[7]。腫瘤細胞還表達CA-Ⅸ(胞膜及胞質)，部分病例表達S-100、SOX10、DOG1，不表達PAX8、RCC、CD10、Syn、CD56、CgA、SATB2，不表達黑色素細胞及肌上皮免疫標志物，Ki-67增殖指數1%～10%[3-5,8-9]。該病首選手術切除，術后輔助放療。該病復發罕見，預后良好。本例患者術后行IMRT放療，未訴不適。術后17個月，患者一般狀況良好，未見復發及轉移。

鑒別診斷：(1)原發涎腺來源透明細胞腫瘤：①透明細胞變異型黏液表皮樣癌：多見于腮腺，腫瘤區由三種類型細胞組成，其中透明細胞排列成巢或片，一般多位于癌巢中央部，而表皮樣細胞和中間細胞不規則分布于透明細胞之間，瘤細胞表達p63及CK5/6、腺腔內分泌物PAS陽性。②腺泡細胞癌(濾泡型)：多發于腮腺，胰腺也可發生，癌細胞形成類似甲狀腺濾泡的結構，周圍由立方狀細胞或矮柱狀細胞組成，腺腔內含均質嗜伊紅物質，濾泡之間可見腺泡樣細胞、空泡樣細胞及非特異性腺樣細胞。但其表達DOG1及SOX10，少數病例還出現異常神經內分泌分化。③透明細胞肌上皮癌：多見于腮腺及鄂腺，瘤細胞排列成片或不規則網狀結構，胞質透明。但其表達肌上皮免疫標志物及S-100。④上皮-肌上皮癌(雙透明型)：多發生于腮腺及頜下腺。瘤細胞腔面細胞及非腔面細胞均由透明細胞構成，雙層排列不明顯。但其表達肌上皮免疫標志物、S-100及腔上皮表達CK7。⑤非特異性透明細胞癌：透明細胞上皮呈條索狀、小梁及巢狀。瘤細胞由形態單一、大小不等、胞質透明的多邊形細胞構成，有時可見淺嗜伊紅或嗜雙色性胞質。其表達部分細胞角蛋白(CK、CK8及CK19)、EMA，不表達SMA、S-100、vimentin及Calponin。(2)轉移性透明細胞病變：①透明細胞腎細胞癌：癌細胞多呈實性巢索狀，部分可呈腺泡狀。瘤細胞體積較大，呈立方形，胞質透明。間質有豐富的毛細血管。雖然瘤細胞也可表達CA-Ⅸ(彌漫膜陽性)，但其還表達PAX8、RCC、CD10。②透明細胞型甲狀腺癌：腎細胞樣腺癌病變區部分腺腔內可見類似甲狀腺濾泡結構，因此需與之鑒別。但透明細胞型甲狀腺癌表達TTF-1及PAX8，可資鑒別。③軟組織透明細胞肉瘤：其是惡性黑色素瘤的一種亞型，多發生于四肢，尤其是足和踝部，多見于中青年，少數病例可發生于頭頸部或軀干。瘤細胞呈巢狀排列，由一致的梭形和卵圓形細胞組成，具有透明至輕度顆粒性嗜酸性胞質，核呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象和壞死少見。其不表達CK、EMA，但表達S-100、SOX11及黑色素細胞免疫標志物。④具有血管周上皮樣細胞分化特點的腫瘤：發生于鼻腔鼻道者比較罕見。其通常不表達角蛋白、S-100及SOX10，常表達各種肌源性和黑色素細胞免疫標志物。

目前關于原發鼻腔鼻竇腎細胞樣腺癌的病例報道較少，其具體發病機制尚不明確。根據現有病例發現其治療效果及預后良好，但本病在形態學及免疫標記上與多種疾病有重疊，因此病理醫師要提高認識水平，減輕患者壓力，確保臨床醫師為患者選擇正確的治療方式。