河北省乳腺癌HER-2檢測及判讀問卷調查分析

岳 萌，張 軍，韓丹丹，劉月平

隨著我國《乳腺癌HER-2檢測指南(2019版)》(簡稱2019版指南)[1]的更新，劉月平等[2]對指南進行闡述，我國乳腺癌HER-2檢測及判讀得以規范和提升。目前，河北省基層醫院病理科乳腺癌HER-2檢測及判讀仍存在較多問題，河北省抗癌協會乳腺癌專業委員會病理協作組通過網絡問卷形式對以河北省為主的病理醫師進行問卷調查，旨在了解河北省乳腺癌HER-2檢測及判讀現狀，發現潛在問題。本文旨在提升市縣級醫院HER-2檢測及判讀水平，并解決病理醫師HER-2判讀中的疑惑。

1 材料與方法

1.1 材料通過以河北省為主的省、市、縣級醫院的病理醫師填寫騰訊網絡問卷，了解河北省乳腺癌HER-2檢測及判讀情況。

1.2 方法使用騰訊網絡問卷，重點對河北省乳腺癌HER-2檢測及判讀問題進行調查：(1)HER-2檢測標本：對于術前穿刺和術后標本、復發灶和轉移灶標本、多中心性乳腺癌、微浸潤癌的HER-2檢測程度。(2)HER-2檢測方法：統計每年乳腺癌HER-2檢測例數、標本固定及處理、檢測方法等。(3)HER-2判讀問題：細胞膜染色完整性與染色強度哪個更重要？病理醫師對數字病理(如線上WSI)判讀的接受程度。此外，本次問卷設置開放性問題，病理醫師自主提出乳腺癌HER-2判讀中問題，并進行歸納總結。

2 結果

2.1 調查結果本次調查共回收有效問卷169份，調查對象為病理科醫師填寫的HER-2檢測及判讀情況，每個醫院由1名病理醫師代表參與。74.0%(125/169)為三甲醫院，河北省病理醫師占67.5%(114/169)。

2.2 HER-2檢測及判讀問題統計結果HER-2檢測基本情況：35.5%(60/169)的醫院乳腺癌﹥500例/年；HER-2陽性率范圍較大，陽性率為15%～25%占40.8%(69/169)。72.2%(122/169)標本可在1 h內固定，但僅有45.6%(77/169)的單位標本送到病理科已切開固定。69.2%(117/169)的醫院免疫組化法為全自動方法，HER-2抗體克隆號為4B5的占43.2%(73/169)，92.9%(157/169)的單位HER-2檢測設置陽性對照，陽性對照多選用3+標本(62.7%，106/169)，66.3%(112/169)的單位對于HER-2 2+常規行FISH檢測。多因素Logistic回歸分析顯示影響HER-2陽性率的主要因素為標本離體到固定的時間(χ2=36.662，P=0.013)、免疫組化方法(χ2=26.207，P=0.003)和抗體的選擇(χ2=32.755，P=0.036，表1)。HER-2檢測范圍：問卷調查結果顯示，2019版指南中建議的HER-2檢測范圍實現較為理想。96.4%(163/169)單位乳腺癌術前穿刺和術后標本常規行免疫組化，87%(147/169)的單位常規對乳腺癌復發灶和轉移灶行HER-2檢測。84.6%(143/169)單位對多中心性乳腺癌常規行HER-2檢測，91.1%(154/169)對乳腺微浸潤癌常規行HER-2免疫組化評估。HER-2判讀問題：84.6%(143/169)的病理醫師認為細胞膜完整性與染色強度同樣重要，13.6%(23/169)認為細胞膜完整性更重要(圖1A)。病理醫師對于數字病理判讀的接受程度：62.1%(105/169)認為數字病理判讀不可以替代線下顯微鏡HER-2判讀。66.3%(112/169)認為人工智能輔助對于乳腺癌HER-2免疫組化判讀有幫助(圖1B)。

圖1 A.病理醫師對于HER-2免疫組化判讀細胞膜染色完整性與染色強度的重要性選擇；B.病理醫師認為人工智能輔助對于乳腺癌HER-2免疫組化判讀的幫助程度

表1 影響HER-2陽性率的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本組對問卷中病理醫師提出較多的問題進行總結及解答。HER-2免疫組化2+判讀及染色強度的問題：多數病理醫師提出HER-2 2+判讀較為困難，認為免疫組化染色強、中、弱、微弱界定不明確，判斷難以量化。文獻報道顯示HER-2 2+判讀一致性較差[3-4]。多數病理醫師更易將有異質性，染色弱不完整的HER-2 1+判定為2+，導致HER-2 2+過多，原位雜交陽性率較低[5]。有文獻報道可通過目鏡輔助判讀染色強度的方法：強著色為在2～5倍目鏡下即能觀察到的膜著色，弱～中等著色為在10～20倍目鏡下觀察到的染色，微弱著色為只在40倍目鏡下觀察到的染色[6-7]。HER-2異質性的問題：多名病理醫師對于有異質性的乳腺癌HER-2免疫組化判讀提出疑問。2009年美國病理醫師學院(College of American Pathologists, CAP)定義HER-2基因異質性為同一腫瘤中5%～50%的浸潤腫瘤細胞HER-2/CEP17比值>2.2[8]。2013年美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology, ASCO)/CAP建議使用免疫組化評估中的10%閾值解決HER-2異質性問題，將HER-2異質性定義為存在不同HER-2拷貝數，和(或)不同HER-2/CEP17比率的浸潤癌細胞至少占同一腫瘤細胞的10%。此外，指南建議在這種情況下至少應對其中20個細胞進行單獨計數[9]。因此，10%的界定對于HER-2蛋白表達和基因的異質性都非常重要。實際工作中對于10%的面積難以判斷的情況，必要時可增加蠟塊進行檢測，以便給出完整全面的HER-2檢測結果。此外，10%的閾值判斷也關系到HER-2免疫組化0和1+的區分，Lambein等[10]研究顯示HER-2免疫組化1+的HER-2拷貝數明顯高于免疫組化0組。因此在HER-2免疫組化中，0和1+的區分，有助于不同臨床亞組的區分。近來指出“HER-2低表達”的概念，即HER-2免疫組化1+及2+原位雜交擴增陰性的患者，推薦可使用新型Trastuzumab deruxtecan(T-DXd，DS-8201a)治療[3,11]。因此，區分HER-2免疫組化0和1+具有重要意義。

微浸潤性乳腺癌HER-2判讀：關于微浸潤性乳腺癌HER-2判讀，2019版指南指出應盡可能判斷微浸潤癌的HER-2狀態。如果HER-2切片上浸潤區域不明顯，可備注浸潤癌細胞太少，難以評估免疫組化狀態[1-2]。對于病理醫師提出的廣泛導管原位癌同時存在多灶性浸潤癌弱陽性時，應遵循導管內原位癌與微浸潤性癌組織學形態和分級一致性原則，并可使用雙蠟塊進行檢測，如果異質性明顯，必要時可增加蠟塊進行檢測。對于HER-2原位癌區域染色強而完整，但浸潤性區較弱時，應建議進行浸潤區原位雜交檢測，以確定浸潤區HER-2表達。其他特殊情況的HER-2判讀：在浸潤性微乳頭狀癌和部分有分泌現象的乳腺癌中，常呈特殊的基底及側膜U型染色模式。2019版指南中指出若HER-2呈弱～中等強度細胞膜染色，應判為2+，并應行原位雜交檢測明確HER-2狀態。同樣多項研究顯示，若浸潤性微乳頭狀癌細胞膜呈現強的U型染色，原位雜交擴增率均為100%[12-13]。因此2019版指南明確此種情況可判為免疫組化3+，比2018版ASCO/CAP指南[14]更明確。2018版ASCO/CAP指南及2019版指南均指出應重視組織學類型和分級與HER-2表達的一致性。在實際判讀中應注意高級別浸潤性癌伴黏液分泌的現象，此時HER-2可呈陽性，組織學不可誤診為浸潤性黏液癌，應根據形態學，包括組織結構及細胞異型性結合免疫組化做出正確診斷。文獻報道乳腺癌HER-2的陽性率為15%～25%[11,15]，此次調查問卷顯示HER-2陽性率符合標準的占40.8%，其中標本固定和免疫組化抗體和檢測方法是目前影響HER-2陽性率的重要原因。因此，標本固定不合格的單位仍需按照2019版指南進一步完善。建議標本申請單上填寫標本離體時間及固定時間，對于固定不及時的標本，可有效查找原因并解決問題。在標準化檢測方面，問卷結果顯示手工染色方法會影響HER-2陽性率，分析原因為手工檢測各環節難以把握，不易達到標準化。但考慮到基層單位條件有限，因此強調手工染色檢測流程應嚴格按標準作業程序(standard operation procedure, SOP)進行。免疫組化自動染色系統雖然更易達到標準化，但也應進行嚴格的比對試驗和程序優化。無論采用全自動或手工免疫組化方法進行染色，都應在每張切片上設置陽性對照，有條件的單位宜使用包含HER-2免疫組化0、1+、2+、3+組織的組織芯片作為梯度對照。病理醫師在判讀過程中應通過內、外對照來判斷染色成功與否，以避免染色失敗造成的錯誤結果。此外，我國專家組建議科室每月或每季度統計HER-2免疫組化0、1+、2+、3+所占比例，以及免疫組化0、1+、2+、3+原位雜交陽性率[16]，這對科室HER-2檢測質量控制及陽性率問題分析具有重要意義。

在實際工作中，應綜合臨床病理特征進行HER-2判斷，若出現原位雜交與免疫組化判讀結果不一致時，首先應檢查標本質量，其次檢查免疫組化及原位雜交實驗流程及方法，結合臨床病理特征，必要時可與臨床進行多學科病例討論。

此次問卷調查還收到關于HER-2判讀的希望和建議，較多病理醫師希望指南內容更加詳細，尤其對于免疫組化結果判讀增加更多圖例；此外，有病理醫師提出希望指南細化人工智能輔助HER-2判讀的內容。關于人工智能輔助HER-2判讀，2019年CAP提出HER-2免疫組化定量圖像分析指南，指出定量圖像分析或人工智能可提高乳腺癌HER-2免疫組化結果的準確性和可重復性，但使用前必須經過驗證，定期維護，并持續評估質控和檢測結果，經定量圖像分析輔助判讀的結果和報告必須由有此專業知識的病理醫師監督確認[17]。

總之，此次問卷調查進一步明確了河北省乳腺癌HER-2檢測中的一系列問題，對于基層提升HER-2檢測質量具有重要意義。但HER-2規范化檢測及判讀仍面臨問題和挑戰，需要病理科、臨床科室等多方協作才能加以解決，進而為乳腺癌患者的規范化診治提供保障。

(本文獲邯鄲市第一醫院病理科魏娉教授，邢臺市人民醫院病理科許欣教授，河北工程大學附屬醫院病理科劉惠民教授，邯鄲市中心醫院病理科田云霄教授的幫助，特此致謝！)