聯合無痛胃腸鏡檢查患者的腸道準備策略

楊龍寶 趙剛 安苗 秦赟 薛瓊 王進海 董蕾

結腸鏡檢查作為腸道疾病的主要檢出手段，其檢查效果在很大程度上依賴于檢查前良好的腸道準備條件。聚乙二醇（polyethylene glycol，PEG）是目前國內外應用最為廣泛的一類腸道清潔劑，它是由惰性的乙烯氧化物形成的聚合物，可通過加水后配制成等滲的PEG容積性瀉劑，經口大量服用后發揮清洗腸道的作用。PEG在腸道內不分解，也不為腸道所吸收［1］，具有清腸速度快、效果好、不易引起腸道菌群失調等優點［2］。與非麻醉狀況下的傳統結腸鏡檢查以及麻醉狀況下單純結腸鏡檢查均有所不同，聯合無痛胃腸鏡檢查的患者由于檢查前至少需要空腹6 h～8 h以保證麻醉以及麻醉下胃鏡檢查的安全順利進行。因此，聯合無痛胃腸鏡檢查患者的腸道準備有其特殊性。莫沙必利作為全消化道動力藥物，不良反應較少，可以通過促進乙酰膽堿的釋放來增強胃腸道的運動功能，因此，部分學者認為，莫沙必利可以用于結腸鏡檢查患者的腸道準備過程中［3-4］。盡管中華醫學會消化內鏡學分會于2014年發表了《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（草案）》［5］，中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡專業委員會于2019發表了《中國消化內鏡診療相關腸道準備指南（2019，上海）》［6］等指南共識意見，但其中均未對聯合無痛胃腸鏡檢查患者的腸道準備方案與策略及莫沙必利在聯合無痛胃腸鏡檢查患者腸道準備中的應用進行系統闡述及指導。有鑒于此，本研究通過對120名聯合無痛胃腸鏡檢查的健康成人的腸道準備方案及服藥時間進行探討，以期發現適合聯合無痛胃腸鏡檢查患者腸道準備的更優方案與策略。

資料與方法

一、一般資料

以2016年9月至2017年5月就診于西安交通大學第二附屬醫院行聯合無痛胃腸鏡檢查的120名健康人群為研究對象，其中男性52名，女性68名，年齡范圍為28～72歲，平均年齡（52.1±12.4）歲。對120名健康人群按就診時間的先后依次進行編號，采用隨機數字表格法將這120名健康人群分為觀察組和對照組，每組60名。隨后將觀察組和對照組再隨機分為A、B和C三個亞組，每組20名。所有納入對象均簽署知情同意書并自愿參加本項目研究。本研究項目獲得了西安交通大學第二附屬醫院倫理委員會的審批通過。

二、服藥方式

要求所有納入對象行聯合無痛胃腸鏡檢查的前一天清淡飲食，檢查當日禁食，檢查前至少空腹6 h。觀察組與對照組均常規口服復方聚乙二醇電解質散［國藥準字H20040034，舒泰神（北京）藥業有限公司］，服藥方式由專業的護理人員進行指導。采用2 L單次PEG劑量方案［6］，具體操作如下：將所有粉包混入2 000 mL溫水中混勻攪拌后每10 min～15 min服用250 mL，2 h內服用完畢。服藥過程中，要求所有入組人群在限定的不同時間內適量多飲水并進行適當活動以促進排泄，直至排出糞便呈清水樣為止。觀察組及對照組的A、B和C三個亞組分別于檢查前12 h、10 h和8 h開始服用PEG。各組人群服用PEG的劑量及方法完全相同。觀察組人群在服用PEG的基礎上，檢查前3天開始服用莫沙必利（國藥準字J20110022，日本制藥株式會社），每次5 mg，3次/日，直至術前6 h為止。

三、納入與排除標準

1.納入標準：首次接受結腸鏡檢查的健康人群。

2.排除標準：既往曾接受結腸鏡檢查；有嚴重心、肺疾病不能耐受麻醉或胃腸鏡檢查者；既往有腸道疾病史者；既往有腹部手術史者；有便秘、便血、體重減輕等臨床不適者；既往有糖尿病史者。

四、觀察指標

觀察指標主要包括腸鏡操作時間、腸道清潔評分、回腸插管率、息肉檢出率和其他疾病檢出率。腸鏡操作時間為進鏡時間及退鏡時間的總和。腸道清潔評分采用波士頓腸道評分量表（BBPS）［7］。3分：腸道清潔范圍超過90%，無糞渣殘留，視野清晰，或僅有部分清澈液體存在；2分：腸道清潔范圍75%～90%，僅有少量腸段殘存糞渣或糞水，對進鏡及觀察無影響；1分：較多腸段存在糞渣或糞水，用水沖洗后可以繼續進鏡；0分：腸腔內有較多糞便殘留，無法繼續進鏡。按上述評分標準分別對左半結腸、橫結腸、右半結腸腸道清潔情況進行評分，總分≥6分即認為腸道準備良好，總分＜6分認為腸道準備不佳。聯合無痛胃腸鏡檢查的術前評估、內鏡及麻醉操作均由經驗豐富的高年資醫師共同完成。

五、統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件對數據進行分析，計數資料用例數和率表示，多組間率的比較先進行行乘列表卡方檢驗，若總體上有統計學意義（P＜0.05），則繼續以卡方分割進行兩兩比較，此時P＜0.0125可認為差異具有統計學意義；計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行分析，P＜0.05即認為差異具有統計學意義。

結 果

一、胃腸道動力藥的作用

觀察組與對照組的結腸鏡操作時間平均為（11.6±2.8）min及（16.4±3.2）min，觀察組結腸鏡操作時間顯著低于對照組（t=6.26，P＜0.05）；觀察組與對照組中分別有50例及32例腸道準備情況良好，腸道準備良好率分別為83.3%及53.3%，兩組間差異具有統計學意義（χ2=4.38，P＜0.05）。如表1所示，以不同的服藥時間進行分組后統計可見，觀察組中的A組和C組腸道準備良好率均顯著高于對照組（χ2=5.227、6.645，P=0.022、0.011），觀察組中的B組腸道準備良好率最高為95%，盡管與對照組80%的腸道準備良好率（對照組中最高）相比差異無統計學意義，但也間接說明對于擬行聯合無痛胃腸鏡檢查的患者，檢查前3天口服莫沙必利有助于縮短結腸鏡操作時間并獲得更好的腸道清潔度。

表1 不同組別腸道準備情況的比較

二、觀察組中不同服藥時間的腸道準備情況對比

如表2所示，觀察組A、B和C三個亞組中分別有16例、19例和15例患者達到腸道準備良好標準，腸道準備良好率分別為80.0%、95.0%及75.0%，盡管通過行乘列表卡方檢驗發現此三組總體上差異無統計學意義（χ2=3.120，P=0.210），但似乎術前10 h開始服用瀉劑，其腸道準備情況有優于術前8 h及12 h開始服用瀉劑者的趨勢。

表2 觀察組中各亞組間腸道準備情況比較（例）

三、對照組中不同服藥時間的腸道準備情況對比

如表3所示，對照組A、B和C三個亞組中分別有9例、16例和7例患者達到腸道準備良好標準，腸道準備良好率分別為45.0%、80.0%及35.0%，通過行乘列表卡方檢驗發現，三組之間總體上差異有統計學意義（χ2=8.973，P=0.011），經過進一步的卡方分割后發現，除B組與C組的差異具有統計學意義（χ2=8.286，P=0.004）外，B組與A 組 （χ2=5.227，P=0.022）、A 組 與 C 組 （χ2=0.416，P=0.519）間的腸道準備良好率差異無統計學意義。上述數據進一步說明，對于擬行聯合無痛胃腸鏡檢查的患者，在未服用胃腸動力藥物的情況下，檢查前10 h開始服用瀉劑，其腸道準備情況仍然有優于術前8 h及12 h開始服用瀉劑者的趨勢。

表3 對照組中各亞組間腸道準備情況比較（例）

四、兩組間最優方案的比較

觀察組與對照組在術前10 h開始服用瀉劑的情況下，分別有19例及16例患者達到腸道準備良好標準，腸道準備良好率分別為95.0%及80.0%，盡管兩組間的差異沒有統計學意義（χ2=0.342，P=0.171），但它們分別為各自組內的最高值。

五、兩組間回腸插管率、腸息肉等病變檢出率比較

觀察組與對照組分別有60例及59例成功進行回腸插管，回腸插管率分別為100%及98.3%，兩組間差異無統計學意義；觀察組與對照組中分別有28例及11例檢出息肉或其他疾病，息肉或其他疾病檢出率分別為46.7%及18.3%，差異具有統計學意義（χ2=3.90，P＜0.05）。

六、兩組間患者服藥的不良反應及檢查相關并發癥的比較

觀察組和對照組中分別有3例和2例患者在服藥的過程中出現了腹脹、惡心及嘔吐等不良反應，不良反應發生率分別為5.0%和3.3%，兩組間的差異沒有統計學意義（χ2=1.21，P＞0.05）。這些不良反應經過對癥處理后均很快得到改善。所有的120例患者，在無痛胃腸鏡檢查術中及術后均未出現出血、穿孔及感染等并發癥。

討 論

聯合無痛胃腸鏡檢查與普通結腸鏡檢查以及麻醉下單純結腸鏡檢查均有所不同，在要求腸道準備良好的前提下被檢查者必須空腹6～8 h才可以保證無痛胃腸鏡檢查的順利進行，因此對于被檢查者術前的腸道準備方式提出了更高的要求［8-10］。臨床上對于擬行聯合無痛胃腸鏡檢查的患者在檢查前服藥的時間、服藥方式以及是否需要聯合用藥等方面均并未形成統一的定論，目前也鮮有關于聯合無痛胃腸鏡檢查患者服藥方式的相關臨床研究報道及薈萃分析［11-13］。有鑒于此，本研究對上述問題進行了初步的探討，結果表明，在無痛胃腸鏡檢查前3天開始服用全胃腸動力藥物莫沙必利有助于提高被檢查者的腸道準備效果；檢查前10 h開始服用瀉劑是被檢查者服藥的最佳時機。在檢查前3天開始服用莫沙必利的基礎上，檢查前10 h開始服用瀉劑，此種狀況下有可能獲得更好的腸道清潔度。而良好的腸道準備狀況又是縮短結腸鏡操作時間及提高息肉等腸道病變檢出率的前提條件與重要基礎［14-16］，本項目研究結果進一步證實了這一觀點。

另外，檢查前10 h開始服用瀉劑的腸道準備情況優于檢查前12 h及檢查前8 h開始服藥，這可能是由于檢查前12 h開始服用瀉劑的時間過早，后期瀉劑的藥物作用強度降低，而人體腸道內不斷有新的分泌物產出，從而影響了腸道準備的效果；而檢查前8 h開始服用瀉劑，由于距離禁飲6 h的時間限制相對較近，被檢查者的進水量可能相對過少，從而導致藥效發揮不充分，因此也不利于腸道的充分清潔。檢查前10 h開始服用瀉劑則可以在一定程度上消除這兩方面的不利影響，找到一個比較適中的平衡點。

結腸鏡檢查最常見的腸道清潔不良區域為右半結腸，此區域位置相對于左半結腸位置更深，腸道清潔難度更大，而莫沙必利作為全消化道動力藥物，有助于促進腸道運動，推動右半結腸的腸內容物向遠端腸管運動，從而有利于更好地清潔腸道［17-19］。綜上所述，對于擬行無痛胃腸鏡檢查的患者，若無明確禁忌，建議在檢查前3天開始服用莫沙必利的基礎上，檢查前10 h開始服用瀉劑則更有利于獲得良好的腸道準備效果，此時進行結腸鏡檢查的操作時間最短，包括息肉等在內的各種腸道疾病的檢出率最高。

同時需要強調的是，目前對于同期進行全麻下胃鏡與結腸鏡檢查操作的安全性，部分專家仍存在一定的擔憂，主要集中在兩個方面：其一是在非氣管插管狀況下，由于缺少了對氣道的保護，可能會增加反流誤吸的風險［20］；其二就是由于胃腸鏡同步檢查，都需要在消化道注氣，可能會增加患者檢查術后腹脹等不適癥狀［21］。為此，我們結合本單位多年來的臨床經驗，主要采取了如下措施來降低這些風險。首先是以二氧化碳氣體代替空氣進行全麻下胃腸鏡檢查操作；其次是在麻醉滿意后先完成胃鏡的檢查，并將胃及十二指腸腔內所見液體充分抽吸干凈，退鏡至賁門口處時再將胃內氣體充分抽出，以最大限度降低反流的風險。對于結腸鏡操作困難的病例，若麻醉下插鏡時間超過30 min，則會停止麻醉，并根據患者清醒后的狀況決定是否繼續完成檢查或者擇期檢查。

最后需要指出的是，由于本項目納入病例數量有限，尤其是在分層分析中因病例數限制從而使部分統計結果并未得到非常充分的結論，因此，后續仍需要大樣本量尤其是多中心形式的大型臨床實驗做進一步的研究，以期為實際臨床工作提供更加有力且可靠的循證醫學證據。