環狀混合痔的術式選擇

馬良歡 金黑鷹 王俊 王燦

環狀混合痔是因痔瘡發展到嚴重階段，多個內外痔核脫出，分界不明，繞肛管環形一圈而成，這也是其與其他痔瘡的主要區別。因其臨床癥狀較重，且常常進行性持續加重，給患者帶來了極大的痛苦。環狀混合痔的治療方法以手術治療為主，手術要求術者既要考慮最大程度地維護患者的肛門功能，又要力求恢復肛門形態、降低疾病復發率，所以手術方式的選擇成為困擾肛腸科醫師的一個難題。以下對環狀混合痔常用的幾種手術方式作以綜述。

一、痔環切術（Whitehead手術）

Whitehead手術由于完全切除了肛墊，徹底解決出血、脫出癥狀，療效較佳；但是手術創傷大，術后肛門狹窄和肛門失禁風險較大。Khubchandani[1]對行Whitehead手術的84例重度混合痔患者進行隨訪，發現6例患者出現術后早期并發癥。Kenan等[2]對49例Ⅳ度混合痔患者進行了Whitehead手術，結果顯示術后出現出血患者3例（6.12%）、肛門狹窄患者1例（2.04%）、尿潴留患者8例（16.33%）和暫時性肛門失禁患者1例（2.04%）。Tan等[3]對Whitehead術和LigaSure痔切除術進行了病例對照研究，收集了525例符合標準的患者，研究結果顯示，Whitehead術手術時間較長，患者失血量多。Whitehead手術被認為是一種不合理的損害性手術。關于改良的Whitehead手術，Wolff等[4]對1963～1983年間556例接受改良Whitehead手術的患者進行研究，隨訪人數484例，發現術后早期并發癥中，皮瓣分離的患者有35例（7.20%）、形成瘺或膿腫的患者有1例（0.2%）、產生肛裂或肛門皮膚潰瘍的患者有4例（0.80%）、肛門狹窄患者1例（0.20%）、輕度大便失禁患者1例（0.2%）；后期并發癥總發生率為2.40%，包括狹窄2例（0.40%）、輕度大便失禁3例（0.60%）、切口不愈合2例（0.40%）、肛裂2例（0.40%）、形成瘺或膿腫3例（0.60%）。Whitehead術因其術后并發癥發生率高，嚴重影響患者生活質量，現已基本棄用，但臨床上有部分患者仍在受該術式并發癥的影響。

二、外剝內扎術（Milligan-Morgan術）

Milligan-Morgan手術（M-M術）可以切除大部分的痔核和外痔皮贅，從而解決出血和脫垂的癥狀，臨床并發癥較少，但是會殘留一部分肛門部皮贅和內痔痔核組織，患者滿意度較低。Medina-Gallardo等[5]對117例混合痔患者研究分析M-M術術后疼痛的問題，結果發現，隨著更多的肛墊被清除，阿片類藥物的需求量也隨之增加，對于23例接受了M-M術合并內外側括約肌切開術的患者，阿片類藥物的使用也沒有顯著差異。Bhatti等[6]對Ferguson痔切除術（closed haemorrhoidectomy，CH）、M-M術治療痔病的結果進行Meta分析，納入了11個隨機對照試驗，共1 326例患者，結果顯示兩組在住院時間、術后并發癥、痔瘡復發率、手術部位感染率等方面差異均無統計學意義，但MM組術后疼痛較重，且術后出血風險高，傷口愈合慢。Genova等[7]在經肛門痔去動脈化（transanal hemorrhoidal dearterialization，THD）與M-M術的隨機對照研究中，納入病例87例，結果顯示，MM術治療Ⅲ～Ⅳ級痔，術后疼痛發生率高，患者恢復工作、活動和社會生活的速度慢。M-M術術后的疼痛問題也是患者滿意度低的主要原因之一。彭澎等[8]對M-M術治療的300例混合痔患者進行臨床觀察，發現全部患者被治愈，但術后發生尿潴留的有30例，疼痛的有120例，大便帶血的有4例，排便困難的有30例，創緣皮瓣輕度水腫的有45例，隨訪半年以上患者出血、腫痛、痔核脫出等癥狀消失，均未發生肛門失禁、黏膜脫垂、肛門狹窄等并發癥。盡管M-M術療效肯定，但是術后皮贅殘留，影響了患者的感受度，筆者常常在外剝內扎3～4個主要痔核的基礎上，剝離殘余痔核下痔組織，然后在殘余的痔上黏膜處進行套扎，達到了較為理想的療效（圖1）。

圖1 外剝內扎術。1A：術前，1B：術后，1C：術后第3天

三、痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）

PPH術式上提了肛墊，盡可能保留了肛門功能，但是由于沒有處理外痔，因此仍然有部分外痔殘留，影響患者滿意度；而且PPH手術切除范圍大，手術并發癥多，遠期療效較差。呂廣衛[9]回顧性分析了PPH術治療的285例患者的療效，其中吻合口水腫血腫疼痛18例，吻合口狹窄16例，形成黏膜下膿腫2例，出現大便頻繁者16例，效果不佳者6例，隨訪1～3年，術后癥狀改善滿意者93.60%。Brusciano等[10]在一項多中心的研究中報道，PPH術后有11%的患者需要再手術。意大利學者Mattana等[11]進行PPH與M-M手術的對照研究，共100例Ⅳ度內痔患者，分別經54個月和92個月的長期隨訪，結論為PPH在消除癥狀及復發等方面的效果均遜于后者。加拿大學者Jayaraman等[12]進行多中心隨機研究，認為PPH術后患者疼痛明顯減輕，但與傳統手術切除法治療內痔相比，PPH術后痔瘡復發率高。王東等[13]研究認為，對于Ⅳ度內痔患者，PPH術目前尚不能完全取代傳統痔切除術。廖健南等[14]對576例患者研究分析PPH術療效的影響因素，其中因大面積釘合不全及切割不全發生術中大出血的患者各1例，尿潴留184例（31.90%），肛門疼痛357例（62%），因術后大出血再次行手術止血3例，痔核回縮滿意者僅占93.50%；對484例患者隨訪1～4年，術后癥狀改善滿意者占94.30%；此外有2例患者誤診，4例因血栓外痔行血栓外痔切除術。吻合口出血是PPH最常見的一個術中并發癥，Beattie等[15]報告為39%；任東林[16]總結臨床500例PPH術治療的患者資料，發現90%以上的病例都有不同程度的出血，1處出血占10%，2處出血占29%，3處出血占60%，其中尤以截石位11點方向最多見，其次為3點及7點。PPH術是一種治療痔病的創新術式，手術有一定的并發癥，特別是直腸狹窄、直腸陰道瘺等并發癥的發生，對患者的生活質量影響巨大，建議慎重使用。

四、選擇性痔上黏膜切除術（tissue-selecting therapystapler，TST）

TST術式上提了部分肛墊，近期療效尚可，遠期療效尚無法評估。Hosseini等[17]通過研究TST術對肛管直腸功能的影響，評價其安全性，隨訪了51名手術患者，肛門直腸測壓術前和術后3個月差異無統計學意義，表明TST術是安全的。Zhang等[18]對PPH、M-M和TST治療Ⅲ級和Ⅳ級痔瘡的研究進行Meta分析，確定了22個隨機對照試驗，共納入3 511例患者，結果顯示，TST組的尿潴留發生率、大便失禁發生率和肛門狹窄發生率均低于PPH組和M-M組。TST術是在疼痛不敏感的區域進行的，可以明顯減輕術后疼痛。Ruan等[19]對環狀混合痔患者進行TST和PPH手術的對比研究，發現TST組與PPH組的治愈率差異無統計學意義（96.50%vs.95.40%），但TST組手術時間及術后住院時間明顯縮短[（20.60±4.70）min vs.（26.40±6.30）min，（2.90±0.50）d vs.（3.50±0.70）d；均P<0.05]，而且TST組術后疼痛、出血、肛門緊迫感、尿潴留的發生率均明顯低于PPH組（P<0.01），提出TST術后恢復快，并發癥少，可作為環狀混合痔的理想術式。Wang等[20]選取兩組患者各240例，發現TST組與M-M組總有效率差異無統計學意義，但TST組術后12 h VAS評分明顯低于M-M組（P=0.00），術后隨訪1年，TST組大便失禁、排便困難、頑固性疼痛的發生率也明顯低于M-M組。TST術短期療效確切，但長期療效方面尚有爭議。Ommer等[21]對行TST術的患者進行了6年的隨訪，其中滿意或非常滿意的有195例（87.10%）、中度滿意的有19例（8.50%）、不滿意的有10例（4.50%）；術前肛門脫垂、出血、黏液分泌、燒灼感、瘙癢等癥狀完全緩解的人數分別為179例（80.60%）、172例 （77.50%）、 139例 （85.30%）、 139例（78.50%）、115例（75.50%）；接受局部再治療（軟膏、栓劑、硬化治療）的患者有48例（21.40%），需要再次手術切除殘留或新長出的痔核有8例（3.60%），總結為TST術治療痔瘡癥狀復發的再手術率較低，可以獲得較高的患者滿意度。然而Schneider等[22]對TST術治療的Ⅲ級痔瘡患者進行隨訪后發現，140名被隨訪患者中，至少出現出血或脫垂癥狀中的一種的患者占47.40%，術后10年以上出血或脫垂癥狀復發的患者占47.30%，15.20%的患者需要再次手術治療。Tjandra等[23]對1 918例痔瘡患者進行了長達62個月的回顧性病例對照研究，發現TST的手術時間、住院時間均少于常規的一些痔瘡手術，如M-M術、Ferguson閉合術等，術后VAS評分和止痛需求也明顯低于常規手術，患者恢復正?；顒拥臅r間更早，創面愈合更好（優勢比0.10，P=0.0006），患者滿意度也明顯高于常規術式（優勢比2.33，P=0.003），分別在術后半年內和一年以上進行隨訪，發現痔瘡的復發率在早期（少于6個月；TST vs.常規：24.80%vs.31.70%；P=0.08）和晚期（1年或以上；TST與常規：25.30%vs.18.70%；P=0.07）的差異均無統計學意義，結論認為TST術安全、短期療效很好，但長期效果和一些常規術式相當。Gravié等[24]研究對比了TST術與M-M術的長期療效，納入研究對象134例，分別在術前、術后6周、1年和術后2年以上接受臨床評估，發現TST組患者術后疼痛和不適感較輕，前3天總鎮痛需求低[根據世界衛生組織（WHO）Ⅱ類鎮痛藥（P=0.002）；Ⅲ類（P=0.066）]，TST組住院時間明顯縮短（P<0.001），1年后，兩組癥狀的緩解無差異，2年后，兩組并發癥的總發生率相同，尤其是M-M組的糞瘤（P=0.003）和TST組的外痔血栓形成（P=0.006），認為TST術后疼痛輕，但在術后復發率方面與常規一些手術區別不大。TST術治療環狀混合痔的手術安全性高、并發癥發生率低、術后恢復快、患者滿意度高，然而作為一種新的治療手段，目前在國內外開展不多，尚缺乏多中心、大樣本、隨機對照前瞻性的研究。

五、自動痔瘡套扎術（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）

RPH手術將膠圈套扎應用于環狀混合痔的治療，由于其保留了肛墊，有效避免了切除肛墊的并發癥，但是遠期療效尚不確切。陳國盛等[25]對68例Ⅰ至Ⅳ期內痔患者進行研究分析RPH的臨床療效，結果為手術時間平均8 min，其中29例Ⅰ、Ⅱ度內痔患者治愈率100%，39例Ⅲ、Ⅳ度內痔患者治愈率82.10%，總治愈率為89.70%，總有效率為100%，隨訪3～12個月，無明顯不良并發癥發生。蘇亮等[26]對RPH與PPH治療混合痔進行Meta分析，納入病例2 519例，結果為RPH有效率更高[RR=1.02，95%CI（1.01～1.03），P=0.0002]、住院時間更短[MD=?0.89，95%CI（?1.48～?0.29），P=0.003]；在術后并發癥方面，RPH組尿潴留[RR=0.25，95%CI（0.16～0.38）， P<0.00001]、 出 血 [RR=0.19，95%CI（0.11～0.34），P<0.00001]、肛門直腸 狹 窄 [RR=0.15， 95%CI （0.06～0.37） ，P<0.0001]等風險更低，結果表明RPH在提高有效率、縮短住院時間，以及減少術后尿潴留、出血、肛門直腸狹窄發生等方面比PPH具有明顯優勢。尹玉銻等[27]對采用內痔RPH術加外痔切除術治療的139例混合痔患者（治療組）與同期單純采用外剝內扎術治療的129例混合痔患者（對照組）的療效進行回顧對比分析，結果發現治療組治愈率（91.40%，127/139）明顯高于對照組（85.30%，110/129）（P<0.05），治療組手術時間、創面愈合時間、術后肛門疼痛持續時間和便血消退時間均明顯短于對照組（P<0.05），表明內痔RPH加外痔切除術治療混合痔的治愈率高，而且操作簡便、患者痛苦小，是一種理想術式。RPH與其他手術相結合治療環狀混合痔的方式，可以彌補單一手術的缺陷，提高治療效果，但長期臨床結果值得進一步探索。RPH術的研究尚有一定局限性，仍需要更多高質量的臨床試驗提供更加可靠的循證醫學證據。

目前治療環狀混合痔的方法均存在一定的不足，因此需要根據患者的具體情況選擇最佳手術方案。伴隨現代生物科技的進步與手術器械的創新，眾多學者對痔的病因、發生機制及肛管直腸解剖結構研究的深入，環狀混合痔手術治療的方法越來越多樣，尋求一種既可以徹底消除病癥，減少術后并發癥，又能最大限度地保護肛門功能，減少對肛管解剖結構損傷的手術方式，是每一位肛腸醫生不懈追求的目標。