腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石患者免疫功能的影響與安全性分析

謝可可

（昭通市第一人民醫院普二科，云南 昭通 657000）

膽囊結石是最為常見的肝膽系統疾病，結石體積較小時患者大多無癥狀，結石較大時患者可表現為膽絞痛、右上腹隱痛等。目前臨床中針對結石較小的患者常采取內科保守治療，對于結石較大，且保守治療無效或有阻塞的患者，則采取外科手術治療。傳統開腹手術能夠將膽囊切除，從而徹底根治疾病，但手術創傷大，機體應激反應強烈，術后易發生多種并發癥。隨著醫學技術的發展，腹腔鏡膽囊切除術逐步應用于臨床治療中，該手術屬于微創手術技術，具有創傷小、術后恢復快的優勢[1-2]。基于此，本文旨在探討腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石患者免疫功能的影響與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年8月昭通市第一人民醫院收治的104例膽囊結石患者的臨床資料，按照治療方法分為開腹組和腹腔鏡組，各52例。開腹組患者中男性22例，女性30例；年齡30～77歲，平均（47.16±10.72）歲；膽總管擴張直徑1.2～2.5 cm，平均（1.63±0.35） cm。腹腔鏡組患者中男性22例，女性30例；年齡32～75歲，平均（46.87±10.34）歲；膽總管擴張直徑1.3～2.5 cm，平均（1.71±0.39） cm。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《腹部外科診斷和鑒別診斷學》[3]中的相關診斷標準者；術前行B超檢查確診者；經保守治療效果不佳，擬行手術治療者等。排除標準：合并其他肝膽系統疾病者；急性胰腺炎者；合并嚴重凝血功能障礙者等。本研究經院內醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 開腹組患者行傳統開腹手術，患者取平臥位，全身麻醉，于右上腹肋緣作一斜切口，長約10 cm，逐層分離，暴露膽囊，解剖膽囊三角、膽囊管及動脈等，將膽囊管與動脈結扎后切斷，自膽囊底部逆行切除膽囊，嚴格止血，反復沖洗腹腔，視情況決定是否在膽囊窩放置引流管，然后逐層縫合，結束手術。腹腔鏡組患者行腹腔鏡膽囊切除術，患者取頭高腳低仰臥位，向左側傾斜15°～30°，氣管插管復合靜脈全麻，行常規三孔法，臍孔作一切口作為主操作孔，建立氣腹，維持壓力在13 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）左右，置入腹腔鏡，腹部正中劍突下側2～3 cm處和右肋下進行穿刺，作為副操作孔，置入套管針，在腹腔鏡下解剖Calot三角區，分離膽囊管和膽囊動脈，明確膽總管與膽囊管解剖關系，鈦夾夾閉膽囊動脈后離斷，在膽囊床上電灼切除膽囊，電凝止血后沖洗創面，從腹壁操作孔取出膽囊，膽囊過大者先將膽囊切開抽吸膽汁、夾出結石，再從腹壁穿刺口取出。兩組患者術后均給予止痛、抗炎等常規治療。

1.3 觀察指標 ①手術情況。統計兩組患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間。②免疫功能。分別于術前與術后1 d采集兩組患者空腹外周血5 mL，使用流式細胞儀檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③應激指標水平。血液采集方法同②，以3 000 r/min轉速離心10 min，取血清，血清C-反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平采用酶聯免疫吸附試驗法進行檢測，血清皮質醇（Cor）水平采用放射免疫法進行檢測。④并發癥。統計兩組患者并發癥發生情況，包括切口感染、膽漏、膽管損傷、黃疸。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 腹腔鏡組患者的手術時間、術后排氣時間、住院時間均短于開腹組，且腹腔鏡組患者術中出血量少于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

表1 兩組患者手術情況比較(±s)

組別 例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后排氣時間(h) 住院時間(d)開腹組 52 60.75±5.64 51.27±7.13 36.97±5.79 7.36±1.65腹腔鏡組 52 45.36±4.53 38.46±4.89 22.63±4.82 3.24±1.01 t值 15.341 10.684 13.726 15.357 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 免疫功能 與術前比，術后1 d兩組患者外周血CD3+百分比、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平均降低，腹腔鏡組高于開腹組；而兩組患者外周血CD8+百分比水平均升高，腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

表2 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。

組別 例數CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d開腹組 52 60.22±1.73 52.31±3.24* 36.11±1.28 25.74±2.92* 27.59±2.51 33.49±3.03* 1.31±0.46 0.77±0.11*腹腔鏡組 52 60.24±1.78 56.72±2.15* 36.13±1.24 33.39±2.23* 27.52±2.67 28.98±3.16* 1.31±0.43 1.15±0.17*t值 0.058 8.178 0.081 15.014 0.138 7.429 0.000 13.533 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.3 應激指標水平 與術前比，術后1 d兩組患者血清CRP、IL-6、ACTH、Cor水平均升高，腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者應激指標水平比較(±s)

表3 兩組患者應激指標水平比較(±s)

注：與術前比，*P ＜ 0.05。CRP：C-反應蛋白；IL-6：白介素-6；ACTH：促腎上腺皮質激素；Cor：皮質醇。

組別 例數CRP(mg/L) IL-6(ng/L) ACTH(ng/mL) Cor(ng/mL)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d開腹組 52 12.09±1.60 18.29±1.76* 11.94±4.36 15.68±4.31* 15.90±2.13 25.36±3.02* 180.97±12.39 289.78±12.43*腹腔鏡組 52 12.05±1.56 14.18±1.52* 11.90±4.57 13.82±4.79* 16.19±2.04 20.25±2.23* 180.45±12.73 257.06±10.42*t值 0.129 12.745 0.046 2.082 0.709 9.816 0.211 14.547 P值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05

2.4 并發癥 腹腔鏡組患者的并發癥總發生率低于開腹組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

膽囊結石發病原因復雜，任何原因導致膽囊功能失調、膽固醇及膽汁濃度比例失調等都能導致結石形成。膽囊結石易導致膽囊炎、膽汁淤積，嚴重者可發生膽囊化膿、胰腺炎等，甚至發生敗血癥、休克、死亡，嚴重影響患者的身心健康[4-5]。手術是目前治療膽囊結石的主要方法，傳統開腹膽囊切除術是臨床的經典術式，但手術創傷大，手術瘢痕影響美觀，且術后機體應激反應強烈，造成體液免疫、細胞免疫功能受抑，易并發膽管損傷、膽漏等并發癥，影響患者預后[6]。

腹腔鏡膽囊切除術近年來在臨床中發展迅速，具有微創、療效確切、術后恢復快等優勢，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡膽囊切除術的適應證也不斷擴大，該手術方式可有效降低手術風險，提高患者的耐受性[7]。本研究中，腹腔鏡組患者的手術時間、術后排氣時間、住院時間均短于開腹組，術中出血量少于開腹組，且術后1 d腹腔鏡組患者外周血CD3+百分比、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值水平均高于開腹組，外周血CD8+百分比水平低于開腹組，表明相比傳統開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快的優勢，且能夠減少對免疫功能的影響。外科手術屬于創傷性操作，不可避免對機體造成創傷，引發應激反應，抑制機體免疫功能，從而影響患者術后康復。CRP常作為機體創傷后的非特異性炎癥標志物，當機體受到感染或組織損傷時，其水平急劇升高；IL-6可引起急性期反應蛋白增高，誘導發熱，參與機體炎癥反應過程；此外，創傷可導致下丘腦-?垂體-?腎上腺皮質軸興奮，導致應激激素因子ACTH、Cor升高，從而使機體免疫功能受損，增加術后感染風險。腹腔鏡手術視野清晰，并能夠多方位對患者腹部臟器情況進行觀察，從而避免手術過程傷及膽囊周圍重要血管，且該手術一般在腹腔中進行，具有封閉性，可降低感染的風險[8]。本研究中，術后1 d腹腔鏡組患者血清CRP、IL-6、ACTH、Cor水平低于開腹組，且術后隨訪期間，腹腔鏡組患者的并發癥總發生率低于開腹組，表明相比傳統開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術能夠減少對患者機體的創傷，從而降低機體應激反應，減少術后并發癥的發生。

綜上，相比傳統開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、手術時間短、術中出血量少、術后恢復快的優勢，對膽囊結石患者的免疫功能影響小，且能夠降低患者機體的應激反應，減少術后并發癥的發生，值得臨床進一步研究。