不同截骨順序?qū)θリP(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響與安全性分析

洪鐘源，黃中強(qiáng)，鄧懷東，羅文輝，王 俊

（東莞市中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，廣東 東莞 523005）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎最重要的手段之一，其在緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果顯著，得到臨床廣泛認(rèn)可，且遠(yuǎn)期隨訪患者治療的優(yōu)良率可達(dá)85%～95%[1]。但手術(shù)中不同的截骨順序也可造成療效上的差異，因此，對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中先行脛骨截骨還是先行股骨截骨是臨床討論的重點(diǎn)。先行脛骨截骨方式是臨床操作全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用方式，其對(duì)改善中晚期膝關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能具有較好的療效，但部分關(guān)節(jié)活動(dòng)差、肥胖的患者，會(huì)增加先行脛骨截骨方式操作上的困難[2]。先行股骨截骨是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的另一種截骨順序，其可不通過(guò)增大脛骨截骨量來(lái)維持軟組織的平衡，但目前臨床關(guān)于其與傳統(tǒng)截骨順序?qū)θリP(guān)節(jié)置換手術(shù)效果的影響尚存爭(zhēng)議。鑒于此，本研究旨在分析不同截骨順序?qū)θリP(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析東莞市中醫(yī)院2018年1月至2019年12月行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的80例中晚期膝關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，根據(jù)截骨順序?qū)⒒颊叻譃锳組（40例）和B組（40例）。A組患者中男性9例，女性31例；年齡51～71歲，平均（61.83±7.67）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～26 kg/m2，平均（23.58±2.41） kg/m2；患側(cè)：左側(cè)12例，右側(cè)28例；原發(fā)病：骨關(guān)節(jié)炎29例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例。B組患者中男性11例，女性29例；年齡52～73歲，平均（62.24±7.25）歲；BMI 20～27 kg/m2，平均（22.93±2.57） kg/m2；患側(cè)：左側(cè)14例，右側(cè)26例；原發(fā)病：骨關(guān)節(jié)炎31例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[3]中關(guān)于膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；均行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者；均為首次行膝關(guān)節(jié)手術(shù)者；臨床資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；合并脊柱或髖關(guān)節(jié)病變等影響膝關(guān)節(jié)功能疾病者；進(jìn)行過(guò)關(guān)節(jié)翻修手術(shù)者；合并意識(shí)障礙或精神疾病者等。本研究已獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前行全面體檢了解患者病情程度，并采取X線(xiàn)檢查各關(guān)節(jié)畸形情況，對(duì)于發(fā)生感染的患者給予對(duì)癥治療后再行手術(shù)。A組患者采取先行脛骨截骨方式行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，取屈膝位先行脛骨前脫位，清理部分半月板，常規(guī)脛骨平臺(tái)截骨后，清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘存半月板，后行股骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)截骨，改伸膝位，插入適當(dāng)厚度墊片，以判斷伸直間隙，并根據(jù)相應(yīng)情況松解內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)或增加截骨量來(lái)保持伸膝間隙平衡，改屈膝位，參照脛骨平臺(tái)截骨面完成股骨截骨。B組患者采取先行股骨截骨方式行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，按外翻5°～7°、外旋3°作股骨遠(yuǎn)端截骨，若有明顯屈曲攣縮畸形，則額外增加截骨長(zhǎng)度以加寬伸直間隙，為降低再次截骨風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可根據(jù)股骨髁兩側(cè)骨贅情況、股骨滑車(chē)截骨面等來(lái)修整骨面；遠(yuǎn)端截骨后屈膝，測(cè)股骨假體大小，標(biāo)尺的尖端置于外側(cè)脊最高點(diǎn)，以?xún)?nèi)外上髁軸線(xiàn)為基礎(chǔ)，參考股骨髁前后軸線(xiàn)及股骨后髁連線(xiàn)以確定股骨假體外旋合適，安置截骨模塊，完成股骨截骨；采取深屈位，使脛骨平臺(tái)充分顯露，切除關(guān)節(jié)內(nèi)半月板，脛骨截骨同A組。兩組患者均于術(shù)后給予抗感染治療，行功能鍛煉，隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)前后徑。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，根據(jù)膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）[4]膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高則表明患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括傷口感染、再次截骨、深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo) B組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于A組，術(shù)中出血量顯著少于A組，脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)前后徑均顯著長(zhǎng)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)前后徑(mm)脛骨外側(cè)平臺(tái)前后徑(mm)A 組 40 81.64±13.81 106.34±27.16 41.01±4.23 28.51±3.41 B 組 40 62.68±11.76 86.54±21.64 43.15±3.07 42.61±3.26 t值 6.611 3.606 2.590 18.903 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05

2.2 膝關(guān)節(jié)功能 與術(shù)前比，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS評(píng)分均逐漸升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05）；但術(shù)前、術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者間的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與HSS評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜ 0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較(±s)

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P ＜ 0.05；與術(shù)后1個(gè)月比，#P ＜ 0.05。HSS：美國(guó)特種外科醫(yī)院。

組別 例數(shù) 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(°) HSS評(píng)分(分)術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A 組 40 78.46±11.25 90.43±12.04* 102.46±6.85*# 44.16±7.53 79.54±8.44* 89.67±6.81*#B 組 40 76.42±10.41 91.64±13.41* 104.16±7.13*# 43.15±7.15 81.06±9.46* 90.46±7.03*#t值 0.842 0.425 1.087 0.615 0.758 0.510 P值 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞0.05

2.3 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 病例分析 祁某，女，73歲，雙膝骨性關(guān)節(jié)炎（右膝為甚），右膝關(guān)節(jié)屈曲：20°～80°，行股骨優(yōu)先截骨后行脛骨截骨全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)中截骨前參照股骨髁測(cè)量?jī)蓚?cè)骨贅情況，見(jiàn)圖1-A；后采取股骨前后髁截骨，股骨外旋3°位截骨，見(jiàn)圖1-B；術(shù)中行股骨優(yōu)先截骨，深屈位時(shí)，脛骨平臺(tái)可充分顯露，見(jiàn)圖1-C。

圖1 典型病例手術(shù)圖片

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生多與自身肥胖、創(chuàng)傷、遺傳、機(jī)械磨損、感染等因素有關(guān)，常見(jiàn)癥狀有膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形、活動(dòng)受限等，治療效果不佳，病情逐漸進(jìn)展后進(jìn)行性加重。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療中晚期膝關(guān)節(jié)炎患者的有效方案，為進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案，臨床對(duì)不同的截骨順序是否會(huì)影響最終膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果進(jìn)行了分析。

有研究指出，先行脛骨截骨雖可有效改善晚期膝關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，但在手術(shù)過(guò)程中常需通過(guò)增加截骨量來(lái)恢復(fù)軟組織平衡，一定程度上加大了對(duì)患者機(jī)體的損傷，而先行股骨截骨是在完成股骨截骨后于極度屈膝下完全暴露脛骨平臺(tái)，完成脛骨截骨，從而方便手術(shù)操作，且其截骨的大小不需要通過(guò)參考脛骨大小來(lái)決定，從而避免截骨量的增加[5-6]。本研究中，B組患者手術(shù)時(shí)間顯著短于A組，術(shù)中出血量顯著少于A組，脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)前后徑均顯著長(zhǎng)于A組，提示相較于先行脛骨截骨，先行股骨截骨可優(yōu)化全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的操作，可減少脛骨截骨范圍，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。由于膝關(guān)節(jié)炎患者常存在骨贅增生、脛骨輕度外旋等病理特點(diǎn)，其解剖力學(xué)改變可對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中假體的準(zhǔn)確定位造成干擾，因此，脛骨平臺(tái)的充分暴露與內(nèi)側(cè)骨贅的清除是矯正膝內(nèi)翻畸形的重要步驟[7]。王金良等[8]研究顯示，全膝置換術(shù)中需進(jìn)行合理的軟組織松解以利于手術(shù)操作，但需避免因過(guò)度松解而造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中先行股骨截骨可使脛骨平臺(tái)充分暴露出來(lái)，減少周?chē)浗M織松解程度，保護(hù)了周?chē)芘c組織，減小對(duì)膝關(guān)節(jié)炎患者機(jī)體的損傷。本研究中，術(shù)后1、3個(gè)月兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS評(píng)分均逐漸升高，而兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示先行股骨截骨或先行脛骨截骨均可有效改善中晚期膝關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能。

綜上，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中先行股骨截骨或先行脛骨截骨均可有效改善中晚期膝關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能，但相較于先行脛骨截骨，先行股骨截骨可充分暴露脛骨，優(yōu)化全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少脛骨截骨范圍，減少術(shù)中出血量，利于患者術(shù)后活動(dòng)的恢復(fù)。