從“六對論治”談國醫(yī)大師呂仁和教授茵陳應用經驗

史銀春 石曉琪 陳宗俊

摘要 國醫(yī)大師呂仁和教授在長期的臨床實踐中創(chuàng)造性地提出的診“六對論治”療思路，即對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證相結合論治。“六對論治”貫穿于呂仁和教授診治疾病的始終。茵陳清熱利濕，為呂仁和教授常用藥物之一。從呂仁和教授的“六對論治”診療思路出發(fā)，探析呂教授臨床應用茵陳的經驗，為臨床提供新思路。

關鍵詞 六對論治;茵陳;國醫(yī)大師;經驗;傳承;學術思想;辨證理論; @ 呂仁和

Abstract During his long-term clinical practice，master of traditional Chiense medicine（TCM）and Professor LYU Renhe creatively puts forward “six diagnosis and treatment principles”，which includes treatment according to diseases，treatment according to disease differentiation，treatment according to disease differentiation and stage，treatment according to symdromes，treatment according to symptom differentiation，as well as combination of treatment according to disease differentiation and treatment according to syndrome differentiation.Such principles run through diagnosis and treatment of diseases by Professor LYU Renhe.With the ability of clearing heat and promoting dieresis，Artemisia capillaris Thunb is one of the common herbal medicine used by Professor LYU.Based on Professor LYU Renhe′s “six diagnosis and treatment principles” clinical thinking，this paper explores Professor LYU′s experience in clinical application of Artemisia capillaris Thunb and provides new ideas for clinical practice.

Keywords Six diagnosis and treatment principles; Artemisia capillaris Thunb; Chinese medicine master; Experience; Inheritance; Academic ideas; Syndrome differentiation theory; @ LYU Renhe

中圖分類號：R242;R249文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.019

國醫(yī)大師呂仁和教授師承京城名醫(yī)秦伯未、施今墨、祝諶予等，中西合參診治糖尿病及其并發(fā)癥與多種慢性腎臟疾病，經驗豐富，療效顯著。呂仁和教授臨床重視疾病的核心病機、分期、證候和癥狀，主張“病-期-證-癥”相結合，提出“六對論治”，即對病分期辨證論治、對病論治、對病辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證相結合論治的6種辨證方法。在跟診過程中，體會到呂老擅長使用茵陳，故結合“六對論治”思想試述呂仁和教授臨床應用茵陳的經驗。

1 茵陳簡介

1.1 歷史源流 茵陳又稱綿茵陳、茵陳蒿，最早載于《神農本草經》，書中言其屬上品，“味苦平，主風濕寒熱，邪氣，熱結黃疸。久服輕身，益氣耐老”[1]。《傷寒雜病論》里亦多用茵陳治療黃疸，如將茵陳與梔子、大黃同用，清熱利濕退黃，治療黃疸濕熱并重者或谷癉;茵陳與五苓散同用溫陽利濕退黃，治療黃疸濕重于熱者。《本草綱目》記載茵陳“氣味苦、平、微寒、無毒”，主治大熱黃疸、遍身瘙癢、多煎煮后擦浴外用[2]。《中華人民共和國藥典》載茵陳“苦、辛，微寒，歸脾、胃、肝、膽經，清濕熱，退黃疸”，常與梔子、大黃配伍治療濕熱黃疸，或與附子、干姜配伍治療陰黃，或與澤瀉、豬苓合用治療小便不利，或單品大劑量煎煮外洗治療濕瘡瘙癢[3]。

由此可見，茵陳微苦，性微寒，苦能燥濕，寒能勝熱，故以治療濕熱證為主，且其性平和，與多藥配伍可用于治療水飲痰濕諸證，既可內服，又可外用，臨床應用廣泛。

1.2 現(xiàn)代藥理研究 茵陳含有香豆素類、黃酮類、色原酮類、有機酸類、揮發(fā)油類、烯炔類、咖啡酸等多種化學成分[4]。現(xiàn)代藥理研究表明，茵陳具有保肝利膽、解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、抗腫瘤、降血壓、調血脂、抗骨質疏松、神經保護、調節(jié)代謝、預防阿爾茨海默病等多種功效[5]。

茵陳在治療代謝性疾病方面作用尤其突出，臨床廣泛用于治療糖尿病及并發(fā)癥、脂肪肝、心血管疾病等[6-7]。如茵陳可以通過促進外周組織對葡萄糖的利用、提高機體對胰島素的敏感性、抑制葡萄糖吸收等多種途徑降低血糖[8];同時研究發(fā)現(xiàn)，茵陳提取物可以降低糖尿病大鼠微量白蛋白，認為茵陳提取物對糖尿病的腎臟具有保護作用，同時可以治療腎臟疾病[9]。再如，茵陳提取物可以降低脂肪細胞中過氧化物酶體增殖物激活受體，從而減少脂肪積聚，起到改善脂肪肝的作用[10-11]。茵陳中香豆素類物質能夠抑制氧自由基的生成，使一氧化氮和前列環(huán)素在血管內皮細胞中得到釋放[12]，起到擴張血管的作用;黃酮類物質可改善高膽固醇癥的動脈粥樣硬化，減少內臟脂肪沉著和主動脈壁固醇含量，對防治心血管疾病起積極作用[13]。

另外，以茵陳為君藥的復方研究中，茵陳蒿湯、茵陳五苓散治療糖尿病高脂血癥和肝源性糖尿病均有療效[14-16]。綜上所述，茵陳或以茵陳為君藥的方劑在降糖、減脂及治療代謝病方面療效顯著。

2 結合“六對論治”試述呂仁和教授茵陳應用經驗

2.1 對病論治 對病論治是較高層次的論治方法，主要針對病因或病機明確的疾病，形成比較穩(wěn)定的使疾病痊愈或控制的方藥或方案。

呂仁和教授常常使用茵陳治療單純性肥胖及非酒精性脂肪肝。現(xiàn)代醫(yī)學認為，單純性肥胖與非酒精性脂肪肝均為代謝異常狀態(tài)，且肥胖是非酒精性脂肪肝的危險因素之一[17]。但二者早期均沒有明顯癥狀，常常出現(xiàn)“無癥可辨”局面，造成困擾。根據《素問·通評虛實論》中“甘肥貴人則高粱之疾也”及《素問·奇病論》中“此人必數食甘美而多，肥也”的論述，呂教授認為單純性肥胖和非酒精性脂肪肝是由于飲食不節(jié)，運化不及，體內脂肪堆積過多，產生由肥胖至非酒精性脂肪肝的病理過程，且長期易患慢性病[18-20]，其核心病機為濕熱中阻。呂教授認為茵陳可“清掃肝臟”，臨證中見肥胖，尤其是腹型肥胖，或體質量指數（BMI）>24 kg/m2的患者，處方中均使用茵陳30 g，并配伍梔子、玄參、麥冬、枸杞子、女貞子各10 g，以清濕熱、滋肝陰，配合運動、飲食的控制以降脂減重。

2.2 對病辨證論治 對病辨證論治適合一般疾病的治療，是以疾病為核心，從整體觀出發(fā)，根據中醫(yī)辨證論治的原則，結合望、聞、問、切四診資料歸納總結疾病當前所處階段的證候并治療。呂仁和教授提倡“以正虛定證型，以標實定證候”，認為證型相對固定，證候隨時變化。茵陳通過配伍可治療多種糖尿病證候。如素體熱盛或平素脾氣暴躁者，易出現(xiàn)一派“熱象”，癥見面色紅赤、小便短赤、大便秘結、舌紅苔黃膩、脈滑數等，辨證為濕熱內蘊，以茵陳、梔子、大黃，即茵陳蒿湯為基礎方加減治療，方中茵陳常用劑量為30 g;如素體陰盛或平素攝食生冷者，易出現(xiàn)一派“寒象”，癥見面色暗淡、語音低沉、腹涼、小便清長、大便質稀、舌淡苔白、脈沉遲等，辨證為寒濕內生，常以茵陳配伍蒼術、白術健脾燥濕，此時茵陳常用劑量為20 g。

2.3 對病分期辨證論治 對病分期辨證論治是六對論治的核心。在結合現(xiàn)代理化檢查對疾病分期、明確疾病階段性的基礎上，收集中醫(yī)四診信息辨證論治。該方法尤其適用于慢性、長病程的復雜疾病。

呂仁和教授根據《黃帝內經》中對“脾癉”“消渴”“消癉”論述，結合糖尿病自身發(fā)生、發(fā)展、演變規(guī)律，將消渴病分為脾癉期、消渴期、消癉期[21]，病情由輕到重，病機由簡單到復雜，且針對消渴病不同分期，呂教授使用茵陳的頻次、用量及時間皆有差異。呂教授認為脾癉期患者大多表現(xiàn)為單純性肥胖或非酒精性脂肪肝，為糖脂代謝異常的早期階段，肝臟作為代謝的主要器官，此期主要從肝治療，而茵陳清利肝膽，“清理肝臟”力強，故茵陳及茵陳蒿湯在脾癉期使用頻率較高，一般茵陳用量為30 g，且用藥時間較長。而在消渴期和消癉期使用茵陳較謹慎，尤其消癉期，以正虛為主時，當兼有明顯的濕熱征象時，常以茵陳蒿湯或茵陳平胃散化裁清熱化濕，茵陳用量常為20 g，且用藥時間相對較短，中病即止，以防傷正氣。可見呂教授臨證用藥考究，謹慎細微。

2.4 對癥論治 對癥論治是指當一個或一組癥狀出現(xiàn)時，直接選用針對性的藥物治療，使癥狀得到迅速緩解或完全消失，緩解患者痛苦。

如《神農本草經》所載“茵陳久服輕身，益氣耐老，主治濕熱，邪熱，風疹疥瘡，小便不利等”，呂教授臨床常用茵陳治療肝膽疾病、代謝性疾病及皮膚病的多種癥狀，如面色黃，用茵陳、秦艽清利濕熱;皮膚瘙癢，用茵陳、地膚子、赤芍清熱止癢，疏風活血;口苦、納呆，胃脘部不適，用茵陳、香櫞、佛手、蘇梗疏理氣機;性情急躁者，以茵陳、白芍配伍清熱柔肝。《名醫(yī)別錄》記載：“茵陳性頗近柴胡，實較柴胡柔和，而其人身弱陰虛不任柴胡之升散者，皆可以茵陳代之。”“熱傷氣陰”為消渴病的核心病機，貫穿消渴病始終，患者常出現(xiàn)乏力、口渴等氣陰兩虛的癥狀，呂教授慮柴胡有截肝陰之弊，見脾氣急躁者常以茵陳代替柴胡清熱疏肝，防柴胡截傷肝陰，加重陰血虧虛。

2.5 對癥辨證論治 對癥辨證論治是臨床最常用的治療方法，是對不易解除的復雜癥狀或尚無有效對癥治療方法的癥狀所采取的治療方法。

口干、口渴是消渴病的常見癥狀，呂仁和教授認為熱邪在其中發(fā)揮著至關重要的作用，且濕熱、郁熱多見，濕熱在脾，郁熱在肝，氣機郁滯，阻礙津液的正常輸布，表現(xiàn)為口干、口渴、舌紅體胖、苔黃膩、脈弦數等濕熱內蘊證時，常從肝脾論治[22]，以茵陳、炒梔子、茯苓清理中焦?jié)駸帷Ｈ魺嵝斑M一步損傷氣陰，表現(xiàn)為口干、口渴伴舌紅少苔、脈細等津液不足證時，則不適合單獨應用茵陳。

再如肥胖是多種慢性代謝性疾病的早期表現(xiàn)，呂教授認為濕邪起關鍵作用，初期以實證為主，濕熱、痰濕多見，病位在肝脾，表現(xiàn)為形體肥胖、急躁易怒、口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦滑等濕熱內蘊時，常以茵陳、梔子、山楂、澤瀉等清熱利濕，泄?jié)峤抵Ｈ粢姷叫误w肥胖、胸脘痞悶、便溏、舌淡胖、邊有齒痕、苔白膩、脈濡細等辨證為寒濕中阻時則不可用茵陳。

2.6 對癥辨病與辨證相結合論治 癥狀為患者的主觀不適，是診斷疾病的線索和依據，也是確定證型和證候的依據。疾病具有特定的病因、病機、癥狀和證型類型，有其自身發(fā)生、發(fā)展、轉化和預后規(guī)律。證候是疾病在某個階段的所表現(xiàn)出來的病位、病性、病勢等綜合特性。一種癥狀或一種證可以出現(xiàn)在若干疾病中，但由于疾病本身的特點，預后相差甚遠。所以臨床對癥，首先要辨清何種疾病引起，在總體把握病情輕重及病勢的基礎上辨證論治。

如便秘可見于糖尿病胃輕癱、慢性腎臟疾病、尿毒癥、甲狀腺功能減退癥、帕金森病等疾病中[23]，西醫(yī)以對癥治療通便為主;中醫(yī)除通便治標之外，常循證求因，結合不同疾病各自的核心病機，辨證處方用藥。如糖尿病胃輕癱的患者以便秘為主訴，伴上腹部脹滿、噯氣、消化不良、舌紅苔黃膩，辨證為濕熱內蘊，大腸氣滯，常用茵陳30 g、梔子10 g、大黃10 g，以清利濕熱，通便下氣。但若慢性腎功能不全的患者，便秘，伴惡心嘔吐，乏力等癥，乃為脾腎虧虛，濕濁內蘊，氣機不通。此時補虛則閉門留寇，祛邪又傷正氣，需權衡二者的比重，呂教授常用茵陳20 g、梔子6 g、熟大黃10 g，同時配伍黃芪20～30 g，虛實兼顧。如此呂教授對疾病的整體把握可見一斑。

3 醫(yī)案舉隅

某，男，42歲。2019年4月16日初診。患者因“1年余體質量增加5 kg”就診。患者近1年在飲食等未改變的情況下體質量增加5 kg，伴疲乏無力，嗜睡，平素喜食肉。近半年通過飲食、運動減重，效果不理想，為求中藥治療就診。初診癥見：肥胖，腹型肥胖，伴疲乏無力，嗜睡，易出汗，納眠可，小便正常，大便日1行，質黏膩。查體：舌紅，苔薄黃微膩，邊有濁沫，右脈沉細，左脈弦。既往脂肪肝病史4年，否認其他慢性病史。否認藥物、食物過敏史。否認吸煙史，飲酒15年余，以紅酒、白酒為主。家族史：母親患2型糖尿病;姐姐肥胖。中醫(yī)診斷及辨證：肥胖，濕熱內蘊;西醫(yī)診斷：單純性肥胖，脂肪肝。處方：1）運動：堅持每日運動1 h;2）飲食：清淡飲食，忌油膩，減少外出就餐;3）中藥處方：茵陳30 g、炒山梔子10 g、黃芩10 g、丹參30 g、炒枳實10 g、炒山藥15 g、肥玉竹30 g，14劑，日1劑，早晚分服。

2019年5月14日二診：服上方期間腸鳴轆轆，矢氣頻繁，余未訴不適。堅持以前的飲食與運動方式，體質量從80 kg降至77.5 kg，納眠可，小便正常，大便日1行，質稀。舌紅苔黃膩，脈沉弦。診斷同前。中藥處方予4月16日方加雞內金10 g、炙甘草10 g，繼服14劑，服法同前。

按：該患者中年男性，體質壯盛，平時喜食肥厚油膩之品，導致肥胖，且損傷脾胃，釀生痰濕，痰濕蘊脾，久則化熱，濕熱阻滯氣機，“濁氣在上，清陽不升”則嗜睡、乏力，舌紅，苔薄黃微膩，邊有濁沫，右脈沉細，左脈弦。呂仁和教授結合“六對論治”思想，根據對病論治、對病辨證論治，針對肥胖、脂肪肝，從肝脾論治，結合癥狀舌脈辨為濕熱內蘊證，因濕重于熱，故以清熱利濕、健脾行氣為法，用茵陳、梔子清理肝臟。現(xiàn)代藥理研究認為，茵陳減少脂肪積聚，減緩脂肪肝發(fā)展;梔子及其所含化合物通過抑制胰脂酶降血脂[24]。配伍黃芩10 g、以清熱，久病入絡，漸及血分;丹參30 g、活血化瘀。此外，呂教授重視“動靜結合”，以炒枳實10 g行氣，配以炒山藥15 g健脾，熱則傷陰，用肥玉竹30 g滋陰潤燥。二診時，患者訴服藥后出現(xiàn)腸鳴轆轆，余未訴明顯不適，未改變飲食與運動，體質量1個月下降2.5 kg，呂教授認為腸鳴為服藥后的正常反應，以上方加雞內金10 g、炙甘草10 g健脾。現(xiàn)代藥理研究認為，雞內金不僅可調節(jié)胃腸道功能，也可調節(jié)血糖血脂[25]。處方中以清熱為主，兼以活血、行氣、滋陰，效果顯著。呂教授處方藥少而效專，用藥安全，多為藥食同源之品，動靜結合，且配伍精當。

4 小結

“六對論治”診療思路是呂仁和教授在八綱辨證、病因辨證、臟腑辨證、六經辨證、三焦辨證、衛(wèi)氣營血辨證、十二經絡辨證、奇經八脈辨證及體質辨證的基礎上總結提煉而成，“衷中參西”，以臨床實用性為原則，以臨床療效為評判標準，從“病-期-證-癥”的角度綜合論治，療效頗佳。茵陳為呂仁和教授臨床治療糖尿病及腎臟病常用藥物之一，其應用充分體現(xiàn)了呂仁和教授“六對論治”的治療思路。就對病論治而言，凡疾病病機以明確的濕熱內蘊為主線時，以茵陳加減清利濕熱;如疾病病程較長或病機較復雜時，則在對疾病分期分型的基礎上，選擇合適的應用時機和用量。就對癥論治而言，茵陳可退黃、止癢、利濕、通便，但仍需以陰陽虛實為綱，結合疾病本身的發(fā)展及預后特點，合理使用，防止犯虛虛實實之戒。當某些癥狀較復雜或茵陳治療效果較差時需要辨證，甚至辨病與辨證相結合。呂仁和教授的“六對論治”診療思路實用、直觀、臨床應用療效顯著，值得推廣和學習。

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（2019-12-16收稿 責任編輯：芮莉莉）