胸腔鏡治療嬰幼兒先天性肺氣道畸形16例分析

章國(guó)棟

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門分院（廈門市兒童醫(yī)院）小兒外科，福建廈門 361006

先天性肺氣道畸形 (congenital pulmonary airway malformation,CPAM)是一種先天性畸形，表現(xiàn)為支氣管樹(shù)水平開(kāi)始病變，特征是肺部組織多囊樣包塊，可伴有支氣管異常增殖，其發(fā)生率在1/35‰~1/10‰，無(wú)性別差異[1-2]；近年來(lái)由于產(chǎn)前超聲篩查的普及，其發(fā)病率呈增加的趨勢(shì)[3]。外科手術(shù)治療手段是切除病變的肺葉（肺段）[3-4]。既往采用開(kāi)胸的手術(shù)方式切除病肺，近年來(lái)隨著電視胸腔鏡技術(shù)發(fā)展，國(guó)際上經(jīng)胸腔鏡行肺葉（段）切除的方式治療先天性肺氣道畸形已逐漸開(kāi)展，國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道不多。現(xiàn)將復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院廈門分院小兒外科在2018年3月—2020年7月期間經(jīng)胸腔鏡完成的16例先天性肺氣道畸形治療的患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取先天性肺氣道畸形患兒16例，男性6例，女性10例；年齡3個(gè)月~7歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷肺或支氣管囊腫、增強(qiáng)CT顯示畸形及其血供來(lái)自肺動(dòng)脈、囊腫大小超過(guò)3 cm、年齡3個(gè)月以上、體質(zhì)量6 kg以上、有感染患兒已控制感染2個(gè)月以上，患兒家屬同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：隔離肺病例、合并心臟疾患、凝血障礙、感染未控制者。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審（廈兒倫審科研【2020】032號(hào)）。

1.2 方法

采取全身麻醉，氣管插管，部分患兒行單側(cè)肺通氣。采取健側(cè)臥位，胸部稍墊高使軀干略呈弓狀以擴(kuò)大肋間隙。根據(jù)病變部位，在腋前線至腋后線、第4~7肋間，穿刺置入5 mm Troca 3枚；其中2例患兒采取2孔法，即5 mm Troca聯(lián)合單部位多通道穿刺器；配合低壓低流量CO2（4~6 mmHg）人工氣胸，條件允許時(shí)建立單肺通氣使肺葉自然塌陷。探查找到病變部位，采用電鉤分離粘連，游離肺葉間裂，暴露出目標(biāo)組織供應(yīng)的動(dòng)脈、靜脈，Hem-o-lok夾閉后使用超聲刀或Ligasure離斷，再游離支氣管，Hem-o-lok夾閉并離斷，完整切除病變組織。標(biāo)本剪開(kāi)后經(jīng)Troca孔取出，生理鹽水沖洗胸腔，麻醉師膨肺檢查無(wú)出血、漏氣，放置引流后關(guān)閉切口。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)（第25~75百分位數(shù)）[M（P25~P75）]表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及手術(shù)信息

所有手術(shù)順利完成，其中肺楔形切除2例，肺段切除3例，肺葉切除11例（其中2例含胸膜粘連松解、1例膈肌粘連松解）；1例術(shù)后第1天出現(xiàn)出血并發(fā)癥，急診胸腔鏡探查止血（膈肌粘連分離的創(chuàng)面滲血）；平均住院時(shí)長(zhǎng)10.68（7~21）d，病理類型Ⅰ型11例，Ⅱ型5例，術(shù)后隨訪1個(gè)月結(jié)果均滿意。患兒病變部位、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血見(jiàn)表1。

表1 病變部位及手術(shù)信息介紹

2.2 不同年齡組手術(shù)對(duì)比

患兒6例＜2歲，剩余10例＞2歲。在手術(shù)差別上，2歲以下組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)出血量也較2歲以上組少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同年齡組手術(shù)對(duì)比（）

表2 不同年齡組手術(shù)對(duì)比（）

組別手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL）＜2歲（n=6）＞2歲（n=10）t值P值144.67±29.47 195.50±51.45 2.195 0.046 12.33±10.46 38.40±59.82 1.044 0.314

2.3 術(shù)前有感染史與無(wú)感染史手術(shù)對(duì)比

患兒5例在術(shù)前有感染史，剩余11例無(wú)感染史。術(shù)前有感染史的患兒手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)出血量也增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。有感染史組里1例發(fā)生出血并發(fā)癥。

表3 術(shù)前有感染史與無(wú)感染史手術(shù)對(duì)比（）

表3 術(shù)前有感染史與無(wú)感染史手術(shù)對(duì)比（）

組別手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血（mL）有感染史（n=5）無(wú)感染史（n=11）t值P值224.40±58.09 154.64±27.62 4.291 0.013 57.20±82.25 12.20±11.17 1.127 0.333

3 討論

對(duì)于偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀肺氣道畸形是否施行手術(shù)治療一直存在爭(zhēng)議[5-6]。鑒于先天性肺氣道畸形可繼發(fā)感染和壓迫健康肺組織引起呼吸功能障礙，以及存在遠(yuǎn)期潛在惡變的可能性存在，學(xué)者認(rèn)為需要行手術(shù)治療[7]。手術(shù)基本原理是病肺組織切除，根據(jù)病變的分布情況行楔形切除、肺段切除或肺葉切除[8]。

嬰幼兒體格小，胸腔限制于肋骨輪廓，固有空間小；加之肺組織隨通氣起伏，給術(shù)者操作造成困難，既要保證患兒的通氣氧合，又不過(guò)多干擾手術(shù)操作，對(duì)麻醉技術(shù)提出更高要求。在該次研究病例中，3歲以上患兒采取纖支鏡引導(dǎo)下單肺通氣呼吸。單肺通氣的運(yùn)用可使患側(cè)肺塌陷，增大了手術(shù)操作空間[9]；相對(duì)固定的肺組織使病變邊界及血管易于辨認(rèn)，減少電刀等大能量器械誤傷健康組織，利于提高術(shù)者操作速度，從而縮短了手術(shù)操作時(shí)間。JH Lee等人[10]研究報(bào)道，單肺通氣具有一定的保護(hù)作用，在手術(shù)刺激下釋放的生物因子減少，在兒童肺切除手術(shù)后能減少肺部并發(fā)癥。

在病肺組織切除血管與支氣管處理上，該研究采取A-V-B的順序。首先進(jìn)行動(dòng)脈處理，打開(kāi)動(dòng)脈鞘后緊貼動(dòng)脈壁輕柔分離，逐個(gè)處理分支，若顯示不清血管走向時(shí)進(jìn)一步向遠(yuǎn)端游離，充分辨別后進(jìn)行hem-o-lok夾閉離斷；此時(shí)可能滲血較多但可避免誤扎血管。先夾閉動(dòng)脈阻斷高壓血流，利于減少創(chuàng)面滲血，保證術(shù)野清晰；再游離靜脈，由于靜脈壁薄，避免動(dòng)作粗暴撕裂，夾閉離斷靜脈，最后處理支氣管，需注意避免漏氣，該順序與此前學(xué)者報(bào)道一致[11]。

臨床中往往有些患兒確診時(shí)已發(fā)生感染或因感染發(fā)現(xiàn)該疾病。該研究病例中，有5例患兒在術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)粘連嚴(yán)重，均合并有近期感染史。該研究中感染組與非感染組比較手術(shù)時(shí)間上較長(zhǎng)；但出血量的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不具說(shuō)服力。急性感染期組織水腫粘連嚴(yán)重，解剖不清晰，創(chuàng)面易滲血，不宜手術(shù)。即使感染已控制，但胸內(nèi)組織水腫，粘連緊密，分離困難[11]手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；創(chuàng)面出血多，為中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的常見(jiàn)原因之一。該研究1例患兒術(shù)后發(fā)生出血并發(fā)癥，經(jīng)急診胸腔鏡探查證實(shí)為感染后粘連分離的創(chuàng)面滲血。因而認(rèn)為CPAM患兒應(yīng)在感染發(fā)生之前進(jìn)行干預(yù)。

手術(shù)年齡的選擇存在爭(zhēng)議，畸形發(fā)育的肺組織有隨時(shí)繼發(fā)感染潛在風(fēng)險(xiǎn)，但新生兒對(duì)手術(shù)打擊耐受差，手術(shù)預(yù)后較差。該組病例中，年齡在2歲以下患兒手術(shù)時(shí)間相比更短；但術(shù)中出血量的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；該研究病例量小，樣本代表性較差。張娜等人[12]的連續(xù)性胸腔鏡肺葉切除治療CPAM的報(bào)道中，＜2歲組、2~4歲組及4~8歲組的患者（n1=55，n2=13，n3=22）手術(shù)時(shí)間分別為（76.56±30）min vs（77.85±53）min vs（77.23±33）min，出血量（7.73±3）mL vs（8.28±8）mL vs（8.32±7）mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可見(jiàn)低年齡患兒手術(shù)時(shí)間和出血量并無(wú)增加。兒童1歲內(nèi)肺泡細(xì)胞增長(zhǎng)迅速，肺組織擴(kuò)張快；早期手術(shù)利于促進(jìn)殘肺組織代償，避免了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。故研究認(rèn)為對(duì)手術(shù)年齡上并無(wú)嚴(yán)格限制，只要全身發(fā)育條件允許，嬰兒期也可手術(shù)治療。該研究組數(shù)據(jù)與上述學(xué)者數(shù)據(jù)相比，無(wú)論是手術(shù)時(shí)間還是出血量均較大，考慮原因之一是樣本量較小，還有更重要原因就是術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技巧差別。

總結(jié)分析，先天性肺氣道畸形的手術(shù)時(shí)機(jī)宜在早期、感染發(fā)生前進(jìn)行；術(shù)中血管的精準(zhǔn)處理和單肺通氣技術(shù)的支持助于手術(shù)者操作。目前外科開(kāi)展手術(shù)量仍較少，樣本代表性差，胸腔鏡行肺葉（段）切除術(shù)的安全性還有待更多病例來(lái)驗(yàn)證。

綜上所述，經(jīng)胸腔鏡治療嬰幼兒肺氣道畸形手術(shù)宜在早期、感染發(fā)生前進(jìn)行，年幼不是手術(shù)限制；正確的血管處理方法和單肺通氣技術(shù)的支持有于手術(shù)者操作。