對比全身麻醉、硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能的影響

郭淼森，胡念怡

南方醫科大學第七附屬醫院麻醉科，廣東佛山 528244

現階段，醫院對麻醉質量的要求不斷提升，麻醉除了需要考慮麻醉安全，同時也要加強對麻醉方面影響控制的重視。術后認知功能障礙是麻醉常見并發癥之一。大部分老年骨科手術是關節置換術、大型手術，手術時間較長，再加之老年患者合并基礎疾病，導致術后認知功能障礙發生率提高，對于術后康復訓練的實施不利，部分認知障礙嚴重患者持續數月，部分甚至需要更長的時間進行恢復[1]。術后下肢深靜脈血栓的發生與術后認知功能障礙存在緊密聯系，強化麻醉管理，有助于術后認知功能障礙發生率降低[2]。因而，該研究針對該院2019年1—12月收治的80例老年骨科手術患者采取全身麻醉與硬膜外麻醉效果及其對術后短期認知功能的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的80例采取手術治療的老年骨科手術患者收入該研究中，基于隨機數表法分組，對照組（40例）中，男、女例數比是21:19；最小年齡、最大年齡分別是61歲與83歲，平均（70.72±2.91）歲；學歷水平：小學8例，初中11例，高中13例，大專及以上8例；手術類型：膝關節置換術、髖關節置換術、膝關節骨折內固定手術分別有13例、16例、11例；ASA分級：Ⅰ級與Ⅱ級分別有26例與14例。觀察組（40例）中，男、女分別有23:17；最小年齡、最大年齡分別是63歲與82歲，平均（70.69±2.89）歲；學歷水平：小學7例，初中12例，高中14例，大專及以上7例；手術類型：膝關節置換術、髖關節置換術、膝關節骨折內固定手術分別有11例、17例、12例；ASA分級：Ⅰ級與Ⅱ級分別有28例與12例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。經醫院倫理委員會批準。納入標準[3]：理解、溝通、語言表達能力均正常；簽署書面同意書；臨床資料齊全、完全；年齡超過60歲；符合全身麻醉與硬膜外麻醉條件。排除標準[4]：合并腎臟、心臟、肝臟器官功能障礙；意識模糊；具有活動性傳染疾病史；合并器官衰竭；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙；妊娠及哺乳期婦女；合并免疫系統疾病和神經系統疾病；合并腦血管意外后遺癥或者腦卒中；具有活動性肝病；心肺功能障礙；具有顱腦創傷手術史。

1.2 方法

實施全身麻醉者為對照組：麻醉藥物包括0.5 mg/kg苯磺順阿曲庫銨（國藥準字H20060869）、0.3 mg/kg依托咪酯（國藥準字H32022379）、3μg/kg舒芬太尼（國藥準字H20054172）、0.05 mg/kg咪達唑侖 （國藥準字H20143222），藥液配置完成后實施置管麻醉。與此同時，實施心電監護并對麻醉深度進行調整。

采取硬膜外麻醉者為觀察組：將L2～3間隙視為穿刺點，成功置管后，配備麻醉藥液。予以2%利多卡因（國藥準字H20044620）2 mL與0.37%羅哌卡因（國藥準字H20133178）2 mL，實施心電監護后，對麻醉深度進行調整。

1.3 觀察指標

①準確記錄拔管時間、蘇醒時間和應答時間。②評估不同時間認知功能障礙評分，判定依據是MMSE量表，時間分別是麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h。分值總計30分，重度障礙評分：0～9分；中度障礙：10～20分；輕度障礙：21～26分；認知正常評分：27～30分。③記錄麻醉前、麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h認知障礙發生狀況[5]。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者麻醉后拔管時間、蘇醒時間及應答時間比較

觀察組拔管、蘇醒和應答時間比對照組更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者麻醉后拔管時間、蘇醒時間及應答時間對比[（），min]

表1 兩組患者麻醉后拔管時間、蘇醒時間及應答時間對比[（），min]

組別拔管時間應答時間 蘇醒時間對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值35.71±2.11 31.53±2.89 7.388＜0.001 36.19±1.73 32.56±2.82 6.939＜0.001 36.22±2.92 29.56±1.83 12.223＜0.001

2.2 兩組患者不同時間認知障礙評分比較

麻醉前，觀察組與對照組認知障礙評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h，觀察組均比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時間認知障礙評分比較[（）,分]

表2 兩組患者不同時間認知障礙評分比較[（）,分]

組別麻醉前 麻醉后6 h麻醉后12 h麻醉后24 h麻醉后48 h對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值28.55±0.82 28.54±0.51 0.065 0.948 22.45±2.79 24.73±2.12 4.115＜0.001 23.45±1.82 25.66±2.89 4.093＜0.001 24.63±1.89 26.81±1.79 5.297＜0.005 26.56±1.29 28.03±1.53 4.646＜0.05

2.3 兩組患者認知障礙發生狀況比較

相比于對照組，觀察組認知障礙總發生率更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者認知障礙發生率比較

3 討論

因為老年人群具有骨質疏松，導致骨折風險提高。針對骨折疾病的治療，臨床上以手術方法為主[6-7]。同非手術治療方法相比，手術屬于應激因素，術前，患者往往需要結合麻醉減輕患者疼痛程度。據有關資料顯示[8]，麻醉從一定程度上影響了采取手術治療患者的認知功能，其與患者手術時間、年齡、麻醉藥物使用劑量和麻醉方法等存在緊密聯系。因為患者年齡偏大，自身認知功能及記憶能力逐漸減弱，因此，麻醉顯著影響了老年患者認知功能。當前，全身麻醉、硬膜外麻醉和局部麻醉等是臨床使用范圍較廣的麻醉方法。全身麻醉主要利用吸入、肌肉注射和靜脈注射方式獲取理想的麻醉效果，利用多藥聯合方法，對中樞神經系統進行抑制。但是，麻醉后，患者很容易發生記憶力降低、嘔吐及惡心等臨床癥狀，嚴重影響了患者預后。硬膜外麻醉指的是向患者脊椎內注入麻醉藥物，利用脊神經阻滯方法充分發揮麻醉效果，防止氣管插管引起損傷，促進血流動力學穩定性提高[9]。

該研究中，老年骨科患者采取手術治療期間，利用不同麻醉方式，從不同程度上影響了患者短期認知功能。認知功能障礙評分方面，觀察組與對照組麻醉前相近（P＞0.05）；麻醉后6 h、麻醉后12 h、麻醉后24 h、麻醉后48 h，觀察組均比對照組高（P＜0.05）；由此可見，硬膜外麻醉方式在認知功能障礙改善方面比全身麻醉優；拔管時間、應答時間及蘇醒時間方面，觀察組均比對照組少（P＜0.05）；該次研究結果與汪偉等[10]研究結果一致，其研究結果顯示，觀察組麻醉蘇醒時間、拔管時間和應答時間均比對照組少（P＜0.05）；該次研究結果認知障礙發生率方面，觀察組（5.00%）比對照組27.50%低（P＜0.05），與汪偉等研究結果一致，其研究結果顯示，觀察組認知障礙發生率是2.98%，對照組是28.36%，觀察組比對照組低（P＜0.05）。由此可見，硬膜外麻醉方法能夠幫助患者術后及早蘇醒，縮短術后拔管時間，而且其可以降低認知功能障礙發生率，確保良好的麻醉效果。

全身麻醉及硬膜外麻醉是老年骨科手術患者常用麻醉方法，麻醉后，機體內麻醉藥物全部代謝后，大腦能夠及早恢復到麻醉前狀態。但是據有關資料顯示[11]，麻醉后，大腦血流逐漸減少，導致其呈異常狀態，會對神經系統、中樞神經元造成損傷，嚴重者，則會出現永久性傷害，再加之老年腦功能減弱，麻醉藥物的應用則會誘發認知功能障礙。在腦部血流、供氧及代謝方面，硬膜外麻醉與全身麻醉差異顯著，二者均會從不同程度上影響術后認知功能[12]。

因為老年骨科患者術后長時間臥床，延緩了恢復速度，測試難度較大，而MMSE量表操作準確、簡單、合理，因此可以被大部分患者接受[13]。該研究中，硬膜外麻醉與全身麻醉并未顯著影響患者生命體征，但是在蘇醒時間、應答時間等方面，硬膜外麻醉效果更為明顯，其能夠減小對腦部血流的影響，避免進一步損傷中樞神經元及神經系統，以便患者術后及早恢復健康，而且采取硬膜外麻醉方法，有助于患者術后認知功能障礙發生率降低，促進麻醉效果的提高，以便患者手術順利開展[14]。

綜上所述，硬膜外麻醉對老年骨科手術患者術后短期認知功能障礙的影響比全身麻醉小，不僅可以改善認知功能障礙，而且能夠減少拔管時間及蘇醒時間，此外，其有助于認知障礙發生率降低，確保良好的手術和麻醉效果，值得臨床采納與推廣。