醫療救助制度現狀及若干問題的思考

朱楠楠

高唐縣城鄉居民醫療保險管理中心 山東 聊城 252800

一、醫療救助制度概述

醫療救助做為一項國家基本制度安排,是解決貧困人群“看病難、看病貴”的重要途徑。2014年2月,國務院公布《社會救助暫行辦法》,醫療救助成為社會救助八項制度之一。國家立法層面上規定了“國家建立健全醫療救助制度,保障醫療救助對象獲得基本醫療衛生服務。對救助對象經基本醫療保險、大病保險和其他補充醫療保險支付后,個人及其家庭難以承擔的符合規定的基本醫療自負費用,給予救助。”由此可見,醫療救助是一項具有兜底功能、可持續,與基本醫療保障制度相銜接的制度。醫療救助制度與基本醫療保險制度的覆蓋人群不同,醫療救助對象是低保對象、特困人員、建檔立卡貧困戶等貧困人群,它是我國脫貧攻堅“兩不愁、三保障”的重要組成部分。

二、醫療救助制度的作用

(一)切實減輕貧困人群就醫負擔。2020年筆者所在縣,救助對象政策享受情況:一是參加居民醫療保險享受定額或全額個人繳費補貼。該縣救助對象16000余人,僅2020年醫療救助金支出159.9萬元。二是該縣規定住院、門診慢性病享受醫療救助報銷,政策范圍內救助比例為70%,每人每年醫療救助金額累計不超過15000元。三是貧困人口因住院發生的醫療費用,“三重”、“五重”保障報銷后,個人負擔仍較重的,達到起付線可享受再救助。2020年享受醫療救助、再救助報銷18019人次,醫療救助金支出1259萬元,醫療救助對象政策范圍內自負比例僅為7.47%。通過這些數據可以看出,醫療救助實施后,大大減輕了救助對象醫療費用負擔。

(二)增強了城鄉居民參保意識。參保是享受各項醫保待遇的前提。在集中參保繳費期間,該縣將醫療救助對象作為重點,加大政策宣傳,逐人逐戶落實參保,確保貧困人群參保全覆蓋。通過享受醫療救助人員的現身說法、口口相傳,以及各級政府通過網絡、媒體、村村廣播等多樣化政策宣傳,增強了全體城鄉居民參保意識,實現城鄉居民應保盡保。

(三)助力脫貧攻堅。因病致貧、因病返貧,是脫貧攻堅中一塊難啃的“硬骨頭”。筆者所在地區將建檔立卡和即時幫扶貧困戶全面納入醫療保障覆蓋范圍,做到“應保盡保”,享受各種醫保扶貧待遇;實現居民醫保個人參保補貼“應補盡補”,減輕貧困戶個人參保壓力;保證貧困戶醫保扶貧待遇“應享盡享”,全面落實基本醫療保險、大病保險、醫療救助、醫療機構減免、商業補充險“五重”保障,確保各項醫保扶貧政策實現動態全覆蓋。

三、醫療救助體系建設亟待解決的問題和建議

(一)制定完善的醫療救助資金測算、籌資體系 。2019年各地醫保局成立以來,從救助對象、救助范圍、救助結算方式等方面對醫療救助都進行了調整、升級。救助對象增加建檔立卡貧困人口和即時幫扶人員,救助范圍包括救助對象產生的所有住院和門診慢性病費用,救助結算方式由原來的依申請、審核后救助升級為定點醫療機構一站式結算。隨著各級扶貧及醫療救助政策的宣傳,醫療救助金支出較2019年前大大增加。各地在應對資金短缺方面,要加強測算,優化資金籌集渠道。

一是要對醫療救助金進行合理測算。測算時應綜合考慮以下幾方面因素:醫療救助對象的動態增減、上級政策對封頂線及其他救助范圍的調整、居民人均醫療就診費用的逐年增加、基本醫療保險及大病保險報銷比例的調整,根據合理測算確定醫療救助金的預算金額。

二是要優化資金籌資渠道。醫療救助金來源包括中央、省、市各級財政預算撥款、專項彩票公益金、社會(個人)捐助,醫療救助金不足部分由縣級財政兜底。2019年前,因各項救助水平和范圍不高,醫療救助資金可以維持正常運轉。劃歸醫保局后,缺少了彩票公益金及社會(個人)捐助,只剩下各級財政支付這個單一渠道,在中央、省、市各級財政預算撥款不增加的情況下,縣級財政支出就會大大增加,缺少資金的可持續性。

今后我們應在資金籌集方面進行積極探索。在合理測算的前提下,完善資金籌措渠道,增加中央、省、市級財政預算撥款,減少縣級財政兜底壓力。拓寬醫療救助籌資渠道,由政府牽頭,強化部門聯動,充分融合醫療救助、慈善救助、社會捐贈等資金。制定完善的籌資體制,統一管理、使用醫療救助項目的全部資金,確保基金的保值和增值,推動醫療救助可持續發展。

(二)全面推進醫療救助一體化建設。全面推進一體化建設,是在行政管理體制、制度一體化的前提下,經辦實現全面一體化的過程。經辦實現一體化,首先要實現網絡建設一體化,其立足點就是通過民政、鄉村振興部門的數據資源共享,依據各部門動態數據調整,及時、準確對醫保系統內享受醫療救助待遇的人員進行增減,真正做到“數據多跑路,群眾少跑腿”。

在結算網絡平臺建設方面,筆者所在地區依托基本醫療保險結算平臺,已實現市內所有定點醫療機構“一站式”、“一窗制”、“一單制”即時結算,提供了相關的醫療便利。醫療救助對象的身份認定仍由民政等部門負責,目的是充分發揮相關部門職能和專業優勢,可以做到劃清職能、精準認定、加強部門間的監督。民政等部門定期向醫保部門提供救助對象數據,在醫保系統內做一站式待遇享受認定仍會有滯后性,建議盡快建立部門間系統相互關聯、資源共享平臺,實現數據實時共享。在民政等部門認定為救助對象后,醫保系統會同步收到數據信息,避免因數據滯后影響醫保待遇享受。與此同時,所有城鄉居民的就診信息還可以同步分享至民政、鄉村振興、殘聯等部門,部門可以對因病有致貧風險的普通居民進行動態監控,既減少行政審批成本,又能及時發現因病致貧、返貧風險人群,便于將其納入邊緣戶進行管理。

醫療救助金實行縣級統籌,無論從資金管理分配還是網絡設置上,現階段還無法像基本醫療保險一樣實現異地聯網即時結算,今后還應借鑒居民基本醫療保險異地聯網成功經驗,探索一條適合醫療救助異地聯網即時結算的路子。

(三)切實加強監管,保障醫療救助金使用安全。醫療救助金的管理使用,是醫療救助制度實施的重要內容,需要建立有效的醫療救助基金監管體系。

一是將醫療救助金納入財政資金專戶,實行專項管理,專款專用,任何單位或個人不得侵占或挪用。

二是強化醫療救助的內部和外部監督機制。內部監督:要理順和規范醫療救助流程,加強業務、財務、安全和風險等管理制度的建設、做好定點醫療機構的協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等相關工作,還要加強科室之間的內控管理。外部監督:加強財政、審計等部門對醫療救助基金的監督檢查及績效考評,醫療救助基金列入各地審計計劃,予以定期審計。醫療救助基金的籌集、管理、使用情況實行政務公開制度,定期向社會公布,接受社會和群眾的監督。

三是加強對定點醫療機構的監督。定點醫療機構有為患者提供合理必要的醫藥服務的義務,醫療救助的監管應與基本醫保基金監管相結合,監管過程中,基本醫療保險不予支付的違規基金,醫療救助同樣應予以扣除。同時加強定點醫療機構或醫師誘導貧困患者過度檢查、過度治療、過度住院等的監管,防止醫療救助金的流失。

(四)進一步健全和完善醫療救助管理辦法。在行政管理體制和制度準確定位的前提下,要對省、市各級醫療救助管理辦法進一步修訂和完善。醫療救助制度設計的初衷是為了幫助缺乏醫療支付能力的人群獲得必需的醫療衛生服務,它是社會公平在底層群眾中的制度體現,與“基本醫療保險保基本”的制度設計存在不同之處。各地在制定救助管理辦法和意見時,應進一步優化醫療救助分配制度。一是充分考慮弱勢群體覆蓋人群的多樣性,針對特困、低保、低收入等不同人群,對醫療救助金報銷比例、封頂線等分類制定合理比例設計,達到群體收入不同,最終自負的醫療費用不同的目的。二是可以通過醫療費用額度,形成支付階梯化設計。可以參考大病保險的支付方式,醫療花費分段設定支付比例,花費越高,享受的救助比例越高。這樣可以防止政策“一刀切”帶來的不公平待遇,還可優化資金利用率。

醫療救助管理辦法還應在救助范圍、待遇標準、基金籌集、經辦管理、相關法律責任等方面進行完善,建立適應鄉村振興新時期的醫療救助制度體系。