腦血管狹窄能否放支架

劉祖春

71歲的王先生因反復(fù)頭暈和走路不穩(wěn)兩個(gè)月，來(lái)醫(yī)院就診。經(jīng)頭顱磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗死。進(jìn)一步做腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，其右側(cè)椎動(dòng)脈從頸段開(kāi)始就閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段也有很?chē)?yán)重的狹窄，是導(dǎo)致患者發(fā)病的“罪魁禍?zhǔn)住薄Ｔ诔浞衷u(píng)估后，醫(yī)生為患者實(shí)施了左側(cè)椎動(dòng)脈支架成形術(shù)。術(shù)后，血管狹窄消失，患者再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)頭暈和走路不穩(wěn)的情況。

哪些腦血管狹窄需要放支架

⒈通常是腦動(dòng)脈出問(wèn)題才可能需要“放支架”。心臟放置支架已經(jīng)眾所周知，腦內(nèi)能否放置支架進(jìn)行治療？回答是肯定的，但通常安放于腦動(dòng)脈。一般是腦動(dòng)脈出了問(wèn)題，才會(huì)考慮是否需要“放支架”。

⒉“目標(biāo)血管要夠粗”才適合“放支架”。腦供血?jiǎng)用}包括為大腦前部供血的頸動(dòng)脈系統(tǒng)和為大腦后部供血的椎動(dòng)脈系統(tǒng)。從這些血管的起點(diǎn)（脖子以下）到顱內(nèi)，任何部位發(fā)生狹窄或堵塞，都可能造成腦梗死。由于目前可供選用的腦血管支架尺寸有限制，故直徑不足1.5毫米的血管不適合做支架成形術(shù)。

⒊腦梗死急性期不適合“放支架”。如果是剛發(fā)生的腦梗死（急性期） ，最有效的治療方法是及時(shí)（在時(shí)間窗內(nèi)）“打通”閉塞的血管，可以用藥（溶栓） ，也可以機(jī)械開(kāi)通（手術(shù)取栓）。此時(shí)，“放支架”并不是首選方法，只有取栓或擴(kuò)張的方法失敗后，才考慮“放支架”。如果腦梗死超過(guò)了溶栓或取栓的“時(shí)間窗”，則最好等病情穩(wěn)定后，再考慮對(duì)符合指征的病灶“放支架”。因?yàn)檫^(guò)早開(kāi)通血管，恢復(fù)灌注的梗死區(qū)很可能會(huì)出血，反而增加風(fēng)險(xiǎn)。

⒋只有“責(zé)任血管”或有“潛在風(fēng)險(xiǎn)”的血管才有必要“放支架”。需要“放支架”的腦血管，一般是嚴(yán)重狹窄或新近閉塞的腦血管。很多有“三高”、吸煙等心腦血管危險(xiǎn)因素的患者，其腦血管“遍體鱗傷”，到處都有狹窄。腦血管支架成形術(shù)不是“鋪鐵軌”，并非看到血管有狹窄，就需要“放支架”。一般來(lái)說(shuō)，只有那些與患者的癥狀有明確關(guān)系的“責(zé)任血管”，以及有“潛在風(fēng)險(xiǎn)”的血管（一旦發(fā)生閉塞會(huì)致殘或致命） ，醫(yī)生才會(huì)在綜合考慮患者“獲益”和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，酌情“放支架”。

已經(jīng)發(fā)生腦梗死是否還有必要“放支架”

目前，大部分腦血管支架成形術(shù)是為了預(yù)防病變血管引發(fā)腦梗死，既不能“立竿見(jiàn)影”地讓已經(jīng)發(fā)生殘疾腦梗死患者康復(fù)，也無(wú)法對(duì)腦梗死后的其他并發(fā)癥（如感染、血栓等）產(chǎn)生直接作用。因此，患者是否需要做腦血管支架成形術(shù)，還需要考慮其是否能夠自理（腦血管病專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有個(gè)MAS評(píng)分，不超過(guò)3分者“放支架”才有意義）。如果腦梗死患者偏癱嚴(yán)重，生活已經(jīng)無(wú)法自理，一般不考慮“放支架”。

需要特別說(shuō)明的是，對(duì)于腦血管支架，患者既不要因?yàn)閾?dān)心它是“植入物”，需要長(zhǎng)期服藥而有抵觸情緒;也不要道聽(tīng)途說(shuō)，夸大支架的作用。腦梗死后是否需要“放支架”，應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的腦血管病醫(yī)生在充分評(píng)估病情并結(jié)合患者的需求和意見(jiàn)后，做出決定。

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如何發(fā)現(xiàn)腦血管狹窄? 通過(guò)病史、體檢，TCD（經(jīng)顱超聲多普勒技術(shù)）、頸部血管超聲檢查、CTA（CT血管造影術(shù)）、MRI（核磁共振）、DSA（腦血管造影）等方法，可以了解血管有無(wú)狹窄。其中DSA是檢查血管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)比較成熟的檢查方法，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥非常少見(jiàn)。

什么是腦內(nèi)支架置入術(shù)? 腦內(nèi)支架置入術(shù)是把特制的帶彈性的支架，通過(guò)導(dǎo)管導(dǎo)入到血管狹窄處，將狹窄的血管撐開(kāi)，使血管重新通暢的一種治療方法。手術(shù)時(shí)通過(guò)腦血管造影，將一根細(xì)導(dǎo)管從大腿根部動(dòng)脈穿刺直達(dá)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或腦內(nèi)動(dòng)脈狹窄處。