椎管狹窄的外科治療

吳玉杰 趙杰

頸椎管狹窄癥的外科治療

構成頸椎管各解剖結構因發育性或退變因素造成骨性或纖維性退變，引起一個或多個平面管腔狹窄，導致脊髓血液循環障礙、脊髓及神經根壓迫癥者為頸椎管狹窄癥。由于頸椎管狹窄癥常常表現為脊髓壓迫的癥狀，故外科治療目的主要是解除脊髓壓迫。

不是所有的頸椎管狹窄癥患者都需要手術，相反，僅有少部分患者需要手術：①經正規系統的保守治療無效（一般需要至少2個月的保守治療）;②在保守治療期間病情進行性加重;③患者癥狀很嚴重且嚴重影響生活與工作。

患者如果有以下情況，則不論癥狀如何都不建議進行手術：①有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受手術者;②因基礎疾病估計術后發生心腦血管意外及肺栓塞可能性極大者;③已發生嚴重癱瘓預計手術效果不佳者。

目前手術方法已經很成熟，包括前路減壓植骨融合內固定術和后路的椎管擴大成形術以及椎板切除減壓術。不同的患者適用于不同的手術方式。前路減壓植骨融合內固定術一般僅適用于節段較少的椎管狹窄。單節段的椎管狹窄比較少見，多是由于椎管本身的骨性狹窄基礎上由于椎間盤退變引起骨性增生和（或）椎間盤突出，使得椎管進一步狹窄。

明顯單節段或雙節段椎間盤突出引起的神經受壓可以考慮前路減壓融合手術。對于連續多節段椎管狹窄（如發育性頸椎管狹窄癥）者，一般建議行頸后路手術。如果患者生理弧度尚好、反曲不嚴重，一般可以考慮行后路椎管擴大成形術。這種手術的優點是相對微創，保留了頸椎間盤的功能，能減緩整個頸椎因手術導致的退變。如果患者有明顯反曲，可以考慮在反曲嚴重的節段打釘子糾正反曲后，行椎管擴大成形術。但如果患者反曲嚴重且廣泛，那可能只能做多節段的釘棒固定減壓融合術了。

胸椎管狹窄癥的外科治療

胸椎管狹窄癥臨床上比較少，指由多種病理因素改變導致的胸椎管容積減小，繼發脊髓或神經根受到壓迫而表現的相應臨床癥狀。病理因素包括胸椎椎管內后縱韌帶骨化（OPLL）、黃韌帶骨化（OLF）、胸椎間盤突出（TDH）伴纖維環骨化等。

胸椎管狹窄癥患者多數可行保守治療，只有那些經正規、系統的保守治療無效（一般需要至少2個月的保守治療）、在保守治療期間病情進行性加重及患者癥狀很嚴重并且嚴重影響生活與工作，才需要考慮手術。可根據壓迫來源不同而采取不同的手術方法。

1.后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥。后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥主要見于小關節肥厚、黃韌帶肥厚或骨化的患者，其中OLF是引起后方壓迫最常見的因素。對于后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥，主要手術方式有椎板成形術、半椎板切除術、揭蓋式后壁切除術（enbloc椎板切除術）和全椎板切除術等。

2.前方壓迫引起的胸椎管狹窄癥。椎體后緣骨贅、椎間盤突出和OPLL是引起前方壓迫的主要原因，其中OPLL引起的胸椎管狹窄癥處理最棘手，術后并發癥發生率較高。手術入路的選擇可分為前方入路前方減壓、后方入路后方減壓、后外側入路后方減壓、前后聯合入路“環形減壓”及經單一后路的“環形減壓”。

3.前后方壓迫引起的胸椎管狹窄癥。對于前后方同時壓迫引起的胸椎管狹窄癥，手術方式與單純前方壓迫相同，也分為前方入路前方減壓、后方入路后方減壓、前后聯合入路“環形減壓”及經單一后路的“環形減壓”。

腰椎管狹窄癥的外科治療

腰椎管狹窄癥是臨床上最為常見的椎管狹窄癥。是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎間孔狹窄，進而引起腰椎神經組織受壓、血液循環障礙，出現以臀部或下肢疼痛、神經源性跛行、伴或不伴腰痛癥狀的一組綜合征。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的典型癥狀，部分患者的間歇性跛行可于前傾、前屈、蹲位緩解，過伸位加重。患者可伴有腰背部疼痛及下肢放射痛，多以固定的脊神經分布區為主，可伴有感覺異常，如麻木、酸脹、針刺感、肢體發涼等。部分狹窄較重的患者可出現二便異常或障礙，較少發展為失禁表現。可出現足部背伸無力或不能，也可有足趾無力表現。患者骨科查體往往無明確陽性體征。部分患者可出現腰部過伸試驗陽性。有學者嘗試讓患者在走步機上進行步行耐量試驗，以此判斷相對狹窄程度。部分患者可出現肌力、腱反射、感覺異常。

目前認為，腰椎管狹窄癥患者只有符合以下情況者，才考慮進行手術干預：（1）下肢持續疼痛，癥狀嚴重影響生活;（2）存在客觀神經損害體征，如下肢感覺減退、下肢肌肉萎縮、下肢肌力下降;（3）典型的神經源性間歇性跛行癥狀，單次行走距離<300米，癥狀嚴重影響生活;（4）癥狀持續存在且保守治療3個月沒有好轉，癥狀嚴重影響生活。

腰椎管狹窄癥的手術方式有很多種，為了給每個患者提供最佳的手術方案，手術須遵循以下原則：（1）個性化原則：主要針對責任節段及不同的腰椎管狹窄類型，結合身體狀況選擇個體化治療方案。（2）減壓至上原則：充分減壓，切除全部致壓物（增生的骨質、黃韌帶、椎間盤、小關節），恢復神經根游離度。（3）安全性原則：優化減壓順序[從相對壓迫較輕處（多為中線）開始，逐漸向兩側椎板、黃韌帶、小關節進行減壓]，術中注意精細操作，必要時采用術中神經電生理監測。（4）生物力學原則：有限減壓，盡量保留脊柱中、后柱結構，避免過多去除關節突關節;若減壓造成腰椎節段性不穩，需同時行融合內固定治療。（5）微創化原則：盡可能縮短手術及麻醉時間，減少出血量，減少軟組織牽拉、損傷，減小手術切口。（6）控制社會成本：嚴格按照階梯化治療理念規范治療策略，避免不必要的社會開支。

1.腰椎后路單純減壓術。適用于椎管狹窄由于后部結構增生如椎板增厚、局限性黃韌帶肥厚導致的椎管狹窄。該手術對腰椎穩定性破壞小，預期減壓術后無腰椎不穩，可以不用附加內固定。

2.腰椎減壓融合術。是目前最為常用的手術方式。一般針對椎間盤平面的狹窄為主的患者。通過直接切除椎間盤或者間接撐開椎間高度獲得椎管的擴大來達到減壓的目的。這些減壓方式往往會產生行動脊柱不穩定，所以需要進行內植物重建脊柱的穩定性。

3.腰椎棘突間動態穩定裝置非融合技術。理論上對那些輕度或中度的因黃韌帶皺褶導致的腰椎管狹窄癥患者有效。該手術通過棘突間置入，能提供棘突“撐開”裝置獲得一定的椎管減壓。但目前缺乏長期、大量的臨床研究的報道，具體效果仍待觀察。

4.腰椎前路椎間盤置換。椎間盤置換術的初衷是能重建一個“有功能”的椎間盤，即減壓后最大可能保留椎間盤活動度，最大可能減少手術鄰近節段因應力改變帶來的退變。但臨床發現置換的“椎間盤”隨著時間延長，往往會逐漸丟失活動度而變成一個“融合器”。

5.椎間盤鏡或椎間孔鏡技術。越來越多的腰椎管狹窄癥患者可以經過“微創鏡下減壓”獲得很好的效果。但對于那些需要進行輔助內固定以及進行融合的患者，微創鏡下手術是否能提供安全有效的效果，尚需較長時間的臨床觀察和研究。

此外，術前準備、術后處理也都很重要，甚至有一個細節沒注意，就有可能導致整個手術的失敗。

術后注意事項

所有患者都要遵從醫囑進行康復。除常規的術后早期切口護理外，要遵從醫囑進行恢復性活動。活動過早、過多可能會使內固定松動而導致手術失敗，活動過晚會導致局部肌肉萎縮、功能下降。只有手術醫生了解手術的具體情況，能根據患者的手術情況、減壓范圍、骨質量等，給出適合的比較安全的康復活動建議。一般來講，于手術后第1、第3、第6個月及1年要定期到手術醫生的門診復查X線，必要時可行CT或MRI檢查隨訪。